Incontinence fécale

Introduction

L’incontinence fécale (IF) est le passage incontrôlé et récurrent de matières fécales pendant au moins 3 mois chez une personne ayant un âge de développement d’au moins 4 ans. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre l’IF non seulement comme une défaillance physiologique, mais aussi comme une affection ayant de profonds impacts psychosociaux, nécessitant une approche sensible en tant que Défenseur des patients dans le cadre du modèle CanMEDS.

Dans le contexte canadien, l’IF est un facteur déterminant majeur d’admission dans les établissements de soins de longue durée (SLD). Elle touche environ 2 à 10 % de la population adulte générale, la prévalence augmentant significativement chez les personnes âgées.

Étiologie et physiopathologie

Comprendre le mécanisme est essentiel pour choisir la stratégie d’investigation et de prise en charge appropriée. L’IF est généralement classée en trois catégories : Incontinence passive, Incontinence par impériosité et Fuite fécale (suintement).

Mécanismes physiopathologiques clés

• Sphincter anal interne (SAI) : Responsable de 80 % du tonus de repos. Une lésion entraîne une incontinence passive.
• Sphincter anal externe (SAE) : Responsable de la pression de serrage. Une lésion entraîne une incontinence par impériosité.
• Sensation rectale : Une altération entraîne un manque de conscience de la présence de selles.
• Compliance rectale : Une compliance réduite (ex. : proctite radique) provoque une impériosité.

Évaluation clinique

Anamnèse (Prise d’information)

Une histoire détaillée est la pierre angulaire du diagnostic. Les patients n’osent souvent pas divulguer cette information par gêne.

Points clés à obtenir lors de l’anamnèse :

• Antécédents obstétricaux : Accouchement aux forceps, travail prolongé, déchirures de 3e ou 4e degré (LSAO).
• Antécédents chirurgicaux : Hémorroïdectomie antérieure, fistulotomie ou épisiotomie médiane.
• Consistance des selles : Différencier l’incontinence véritable de la diarrhée par débordement (impaction fécale).
• Revue des médicaments : Laxatifs, metformine, ISRS ou anticholinergiques.

Examen physique

Investigations diagnostiques

Les investigations doivent être guidées par le tableau clinique.

Prise en charge

La prise en charge suit une approche progressive, commençant par des mesures conservatrices.

1. Prise en charge conservatrice (Première ligne)

• Modification du régime alimentaire : Éviter la caféine, l’alcool, le lactose et les aliments épicés.
• Supplémentation en fibres : Le psyllium (Metamucil) agit comme agent de lestage pour améliorer la consistance des selles et la sensation rectale.
  • Note : Commencer à faible dose et augmenter lentement pour éviter les ballonnements.
• Soins de la peau : Crèmes barrières (oxyde de zinc) pour prévenir la dermatite.
• Toilette programmée : Surtout pour les patients âgés/démences (utilisation du réflexe gastro-colique).

2. Traitement pharmacologique

• Antidiarrhéiques : La lopéramide (Imodium) augmente le tonus anal de repos et réduit la fréquence des selles.
  • Posologie : 2-4 mg PRN ou programmé (max 16 mg/jour).
• Cholestyramine : Utile pour la malabsorption des acides biliaires (ex. : post-cholécystectomie).

3. Thérapie par biofeedback

Indiquée pour les patients ayant des sphincters intacts mais une sensation ou une coordination altérée. Elle est très efficace (fondée sur des preuves) pour renforcer le plancher pelvien.

4. Prise en charge chirurgicale

Réservée aux patients qui n’ont pas répondu au traitement conservateur et médical.

Lignes directrices canadiennes

Lésions du sphincter anal obstétrical (LSAO)

Les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) soulignent :

• La réparation adéquate des déchirures de 3e et 4e degrés au moment de l’accouchement est cruciale.
• Les femmes souffrant d’IF transitoire après l’accouchement devraient se voir proposer de la physiothérapie.
• Les femmes atteintes d’IF permanente ou présentant une manométrie/échographie anormale après réparation devraient être conseillées sur l’accouchement par césarienne lors des grossesses futures afin de préserver la fonction restante.

Soins de longue durée (SLD)

Dans les milieux de SLD canadiens, la prise en charge se concentre sur la dignité et l’intégrité de la peau. Les protocoles de « vérification et changement » sont insuffisants ; les horaires de miction et de défécation sollicitées sont les normes de soins recommandées.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Impaction fécale : Toujours écarter l’incontinence par débordement (pseudo-incontinence) par un TR chez les patients âgés présentant une diarrhée/incontinence.
• Lopéramide : Le mécanisme est à double action : il ralentit le transit ET augmente le tonus du sphincter anal interne.
• Hiérarchie des investigations : Anamnèse/Examen physique $\rightarrow$ Endoscopie (en cas de signes d’alerte) $\rightarrow$ Manométrie anorectale (étalon-or pour l’évaluation fonctionnelle) $\rightarrow$ Échographie endo-anale (pour les défauts structurels).
• CanMEDS : Aborder l’isolement social et la dépression associés à l’IF.

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 68 ans consulte son médecin de famille pour une perte involontaire de selles. Elle rapporte qu’elle souille souvent ses sous-vêtements sans sentir le besoin d’aller à la selle. Elle a des antécédents de trois accouchements par voie vaginale, dont un a nécessité l’utilisation de forceps. Elle nie toute douleur abdominale, sang dans les selles ou perte de poids. Ses selles sont généralement molles (type 6 Bristol). L’examen rectal révèle une diminution du tonus de repos anal, mais un tonus de serrage normal. Il n’y a pas d’impaction fécale.

Quelle est la mesure de prise en charge initiale la plus appropriée pour cette patiente ?

Options

• A. Référence pour une manométrie anorectale
• B. Prescrire de la lopéramide orale et une supplémentation en fibres
• C. Référence pour une sphinctérorraphie chirurgicale
• D. Prescrire des antibiotiques oraux pour une prolifération bactérienne
• E. Planifier une coloscopie

Explication

La bonne réponse est :

• B. Prescrire de la lopéramide orale et une supplémentation en fibres

Explication détaillée : Cette patiente présente une incontinence fécale passive, probablement due à un dysfonctionnement du sphincter anal interne (SAI) (suggéré par un faible tonus de repos) et potentiellement à des selles molles.

• L’option B est correcte : La prise en charge initiale de l’incontinence fécale, en l’absence de signes d’alerte (symptômes d’alarme), est conservatrice. Cela comprend la modification du régime alimentaire, la supplémentation en fibres (pour épaissir les selles) et les antidiarrhéiques comme la lopéramide (qui améliore la consistance des selles et augmente le tonus du sphincter anal interne de repos). Ceci est conforme aux lignes directrices cliniques canadiennes qui privilégient les mesures non invasives en premier lieu.
• L’option A est incorrecte : Bien que la manométrie anorectale soit le test diagnostique approprié pour confirmer la physiopathologie, elle est généralement réservée aux patients qui ne répondent pas à la prise en charge conservatrice ou qui envisagent une chirurgie. Ce n’est pas l’étape de gestion initiale.
• L’option C est incorrecte : La chirurgie est réservée aux patients qui ont échoué aux traitements conservateurs et médicaux et qui présentent un défaut structurel démontrable.
• L’option D est incorrecte : Les antibiotiques ne sont pas indiqués car il n’y a aucune preuve d’infection ou de prolifération bactérienne dans l’énoncé.
• L’option E est incorrecte : Bien que le dépistage approprié à l’âge soit important, cette patiente n’a aucun signe d’alarme (pas de sang, pas de perte de poids, pas de douleur) suggérant un besoin immédiat de coloscopie pour expliquer l’incontinence. Elle devrait cependant être à jour avec ses lignes directrices de dépistage du cancer colorectal.

Références

1. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). (2023). Lésions du sphincter anal obstétrical (LSAO) : Prévention, diagnostic et réparation. Lignes directrices cliniques de la SOGC.
2. Association canadienne de gastroentérologie. (2022). Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge du syndrome de l’intestin irritable (SII). [Pertinent pour la gestion de la consistance des selles].
3. Wald, A. (2023). Fecal Incontinence in Adults: Etiology and Evaluation. UpToDate.
4. Conseil médical du Canada. (2024). Objectifs et prise de décision clinique de l’Examen de la partie I de l’EACMC : Système gastro-intestinal.
5. Rao, S. S. C. (2018). Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. American Journal of Gastroenterology. (Référence standard pour la pratique nord-américaine).