Accident Vasculaire Cérébral (AVC) et Accident Ischémique Transitoire (AIT)

Introduction

Pour l’EACMC1, la compréhension des Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) et des Accidents Ischémiques Transitoires (AIT) est essentielle. L’AVC est une cause majeure d’incapacité et la troisième cause de mortalité au Canada. La maîtrise de ce sujet exige une solide compréhension du rôle de CanMEDS en tant qu’Expert Médical — spécifiquement en reconnaissance aiguë, en gestion rapide (« Le temps, c’est du cerveau ») et en prévention secondaire.

Ce guide se concentre sur l’approche canadienne des soins en AVC, conformément aux Lignes directrices canadiennes sur les pratiques exemplaires en matière d’AVC (LCPÉAVC).

Définitions et Classification

Comprendre la distinction entre l’AIT et l’AVC est fondamental pour la préparation à l’EACMC1.

Classification Physiopathologique

Présentation Clinique

L’identification rapide est essentielle. La Fondation des maladies du cœur et de l’AVC promeut les signes FAST.

Syndromes Vasculaires

Reconnaître le territoire aide à la localisation, un point fréquent d’examen à l’EACMC1.

Diagnostic et Investigations

Le temps est essentiel. L’objectif est d’exclure l’hémorragie et d’identifier le tissu épargnable.

Prise en Charge Aiguë (AVC Ischémique)

1. Thrombolyse (Alteplase IV/Ténectéplase)

• Mécanisme : Activateur tissulaire du plasminogène recombinant (tPA).
• Fenêtre Temporelle : Dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes (Dernière fois vu normal).
• Inclusion : Diagnostic clinique d’AVC invalidant, âge $\ge$18 ans.
• Principales Contre-indications :
  • Hémorragie à la TDM.
  • Chirurgie/traumatisme majeur récent (dans les 14 jours).
  • Saignement interne actif.
  • TA >185/110 mmHg (doit être abaissée avant le traitement).
  • Utilisation actuelle d’anticoagulants avec INR élevé (>1,7) ou utilisation d’AOD dans les 48h (sauf si fonction rénale normale et >48h, ou si réversion spécifique disponible).

2. Thrombectomie Endovasculaire (TEV)

• Indication : Occlusion de gros vaisseau (OGV) dans la circulation antérieure.
• Fenêtre Temporelle : Jusqu’à 6 heures standard ; fenêtre prolongée de 6 à 24 heures pour certains patients sélectionnés (basée sur l’imagerie de perfusion montrant une pénombre épargnable - critères DAWN/DEFUSE-3).
• Note : Peut être réalisée conjointement avec le tPA (« thérapie de pontage »).

3. Gestion de la Pression Artérielle (TA)

• Candidats à la tPA : Maintenir la TA <185/110 mmHg avant le bolus et <180/105 mmHg pendant 24h après.
• Non-candidats à la tPA : L’hypertension permissive est autorisée pour maintenir la perfusion. Traiter uniquement si TA >220/120 mmHg ou s’il y a atteinte d’organe cible (ex. : dissection aortique, IDM). Abaisser de 15 % initialement.

4. Thérapie Antiplaquettaire

• AAS (Aspirine) : 160–325 mg PO/PR immédiatement après que la TDM ait exclu une hémorragie.
  • Si tPA administré : Retarder l’AAS de 24 heures.
  • Si pas de tPA : Administrer immédiatement.

Prévention Secondaire (Lignes Directrices Canadiennes)

Les stratégies de prévention dépendent de l’étiologie déterminée par l’évaluation (Moniteur Holter, Échocardiogramme, Doppler carotidien).

1. AVC Non Cardioembolique (Athérosclérose/Lacunaire)

• Antiplaquettaires :
  • Monothérapie : AAS (81 mg par jour) OU Clopidogrel (75 mg par jour).
  • Thérapie Antiplaquettaire Double (TAPD) : AAS + Clopidogrel pendant 21 jours seulement, puis passer à la monothérapie. Indiquée pour l’AIT à haut risque (ABCD2 $\ge$4) ou l’AVC ischémique mineur (NIHSS $\le$3). (Référence : essais CHANCE et POINT).
• Lipides : Statine à haute intensité (Atorvastatine 80 mg). Objectif LDL <1,8 mmol/L (ou <1,4 mmol/L en cas de risque très élevé).
• Sténose Carotidienne : Endartériectomie Carotidienne (EAC) recommandée pour la sténose symptomatique de 70–99 %. Bénéfice modéré pour 50–69 % (essai NASCET). À réaliser idéalement dans les 2 semaines.

2. AVC Cardioembolique (Fibrillation Auriculaire)

• Anticoagulation : Les AOD (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban) sont préférés à la Warfarine au Canada.
• Moment de l’instauration : Règle du « 1-3-6-12 » (guide approximatif pour redémarrer l’anticoagulation après un AVC afin de minimiser le risque de transformation hémorragique) :
  • 1 jour : AIT.
  • 3 jours : AVC léger.
  • 6 jours : AVC modéré.
  • 12 jours : AVC sévère.

3. Modification du Mode de Vie

• Cessation du tabagisme.
• Exercice (150 min/semaine d’intensité modérée).
• Régime alimentaire (Méditerranéen/DASH).
• Contrôle du diabète (HbA1c $\le$7,0 %).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• L’hypoglycémie est le simulateur d’AVC le plus fréquent ; toujours vérifier la glycémie en premier.
• La TDM sans contraste est l’étude d’imagerie obligatoire initiale.
• Le temps, c’est du cerveau : Fenêtre du tPA stricte (4,5 h). Ne pas retarder la TDM.
• Hypertension Permissive : Ne pas abaisser agressivement la TA en cas d’AVC ischémique, sauf si le tPA est prévu ou si la TA est extrême (>220/120).
• Circulation Postérieure : Vertiges + Diplopie + Dysarthrie suggèrent le tronc cérébral/cervelet, et non une maladie vestibulaire périphérique.
• Aphasie : Presque toujours ACM gauche (hémisphère dominant).
• Négligence : Presque toujours ACM droite (hémisphère non dominant).

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 68 ans se présente aux urgences avec une faiblesse soudaine du côté droit et des difficultés à parler. Les symptômes ont commencé il y a 2 heures pendant qu’il prenait son petit-déjeuner. Ses antécédents médicaux comprennent l’hypertension et le diabète de type 2.

Examen Physique :

• TA : 175/95 mmHg
• FC : 88 bpm (régulier)
• Neurologie : Aphasie globale, affaissement facial droit, paralysie du bras droit (0/5), et faiblesse de la jambe droite (3/5).
• Glycémie : 6,5 mmol/L.

Investigations :

• TDM Cérébrale (sans contraste) : Aucune hémorragie, aucune hypodensité aiguë. Signes précoces d’ischémie dans le territoire de l’ACM équivoques.

Quelle est la mesure de gestion immédiate la plus appropriée ?

Options

• A. Administrer de l’AAS 325 mg par voie orale immédiatement.
• B. Administrer de l’Alteplase (tPA) par voie intraveineuse.
• C. Administrer du Labetalol IV pour abaisser la PAS <140 mmHg.
• D. Commander une IRM cérébrale urgente pour confirmer le diagnostic.
• E. Commencer une perfusion d’Héparine.

Explication

La bonne réponse est :

• B. Administrer de l’Alteplase (tPA) par voie intraveineuse.

Explication Détaillée : Ce patient présente un diagnostic clinique d’AVC ischémique aigu (syndrome de l’ACM gauche) dans la fenêtre thérapeutique de la thrombolyse (début il y a 2 heures, fenêtre de 4,5 heures). La TDM sans contraste a exclu une hémorragie. Sa pression artérielle (175/95 mmHg) est inférieure au seuil d’exclusion pour le tPA (>185/110 mmHg). Par conséquent, la priorité immédiate est d’administrer l’Alteplase IV pour rétablir la perfusion et sauver le tissu cérébral.

• Option A (AAS) : Bien que l’AAS soit indiquée dans l’AVC aigu, elle doit être retardée de 24 heures si une thérapie thrombolytique est administrée afin de réduire le risque de saignement. Ce serait le bon choix si le patient était en dehors de la fenêtre du tPA ou avait une contre-indication.
• Option C (Labetalol) : L’abaissement agressif de la TA est contre-indiqué dans l’AVC ischémique aigu car il peut compromettre la perfusion collatérale vers la pénombre. La TA n’a besoin d’être abaissée que si elle est >185/110 pour les candidats au tPA ou >220/120 pour les non-candidats.
• Option D (IRM) : Bien que l’IRM soit plus sensible, attendre une IRM retarderait une thrombolyse critique en fonction du temps. La TDM est suffisante pour exclure une hémorragie.
• Option E (Héparine) : L’anticoagulation complète par Héparine n’est généralement pas indiquée dans la phase aiguë de l’AVC ischémique en raison du risque élevé de transformation hémorragique et de l’absence de bénéfice prouvé par rapport aux antiplaquettaires/thrombolyse.

Références

1. Fondation des maladies du cœur et de l’AVC. Lignes directrices canadiennes sur les pratiques exemplaires en matière d’AVC. Gestion aiguë de l’AVC (Mise à jour 2022). https://www.strokebestpractices.ca/ 
2. Conseil médical du Canada. Objectifs de la Partie I de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada : AVC.
3. Société Canadienne de Cardiologie (SCC). Lignes directrices complètes de 2020 pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire.
4. Boulanger, J. M., et al. (2018). Canadian Stroke Best Practice Recommendations for Acute Stroke Management. International Journal of Stroke.
5. Gladstone, D. J., et al. (2021). Atrial Fibrillation Screening in High-Risk Patients. New England Journal of Medicine.