Fièvre chez l’hôte immunodéprimé et fièvre récurrente

Introduction pour la préparation à l’EACMC1

La fièvre chez un hôte immunodéprimé est une urgence médicale et un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer le rôle d’Expert Médical CanMEDS en identifiant rapidement le déficit immunitaire sous-jacent, en stratifiant le risque et en initiant un traitement empirique pour prévenir la mortalité.

Le système immunitaire peut être compromis en raison d’une malignité, d’une chimiothérapie, d’une transplantation, du VIH/SIDA ou de déficits congénitaux. La présentation de l’infection chez ces patients est souvent atypique, la fièvre étant parfois le seul signe de sepsis sévère.

Classification des déficits immunitaires

Comprendre le type spécifique de déficit immunitaire aide à prédire l’agent pathogène probable. Ceci est crucial pour sélectionner le traitement empirique approprié dans un contexte clinique canadien.

Neutropénie fébrile : une urgence canadienne

La neutropénie fébrile est la présentation la plus fréquente et la plus dangereuse dans cette catégorie.

Définitions

• Neutropénie : Numération absolue des neutrophiles (NAN) < 1,5 x 10⁹/L.
• Neutropénie sévère : NAN < 0,5 x 10⁹/L (ou prévu de chuter en dessous de ce seuil dans les 48 heures).

Calcul de la NAN

Stratification du risque (Score MASCC)

L’indice de l’Association multinationale pour les soins de soutien en oncologie (MASCC) est largement utilisé au Canada pour identifier les patients à faible risque qui pourraient être admissibles à une prise en charge en ambulatoire.

• Score ≥ 21 : Faible risque (Prédictif d’une évolution sans complication).
• Score < 21 : Risque élevé (Nécessite une hospitalisation et des antibiotiques IV).

Approche clinique et prise en charge

Fièvre récurrente chez l’immunodéprimé

La fièvre récurrente implique des épisodes de fièvre séparés par des périodes apyrétiques. Chez l’hôte immunodéprimé, cela suggère :

1. Contrôle insuffisant de la source : abcès non drainé, matériel infecté.
2. Organismes résistants : SARM, EFR, bacilles à Gram négatif producteurs de BLSE.
3. Infections secondaires : Colite à Clostridioides difficile (fréquente dans les hôpitaux canadiens), surinfection fongique.
4. Causes non infectieuses :
   • Fièvre médicamenteuse : Bêta-lactamines, anticonvulsivants.
   • Fièvre tumorale : Lymphome (fièvre de Pel-Ebstein), Carcinome à cellules rénales.
   • Thromboembolie : EP/TVP.
   • Syndrome de reconstitution : IRIS chez les patients VIH débutant une trithérapie antirétrovirale (TAR).

Syndromes spécifiques

• Trouble lymphoprolifératif post-transplantation (TLPT) : Malignité induite par le VZV se présentant comme une fièvre récurrente et une adénopathie chez les receveurs de greffe.
• Syndrome CMV : Fièvre, leucopénie et thrombocytopénie chez les receveurs de greffe.

Lignes directrices et épidémiologie canadiennes

Lors de la préparation pour l’EACMC1, soyez conscient des contextes canadiens spécifiques :

• Lignes directrices de l’AMMI Canada : Mettent l’accent sur l’intendance antimicrobienne. N’utilisez pas la Vancomycine de manière indiscriminée.
• Vaccination (Rôle de défenseur de la santé) :
  • Splénectomie : Les patients doivent recevoir les vaccins Pneumococcique (Prevnar-20 ou V15+V23), Méningococcique (ACWY et B) et Hib.
  • Grippe/COVID : La vaccination annuelle est essentielle pour tous les patients immunodéprimés.
  • Vaccins vivants : Généralement contre-indiqués (ex. : ROR, Varicelle, Fièvre jaune) en cas d’immunodépression sévère.
• Mycoses endémiques :
  • Blastomycose : Nord-Ouest de l’Ontario, Manitoba.
  • Histoplasmose : Vallée du fleuve Saint-Laurent.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Fièvre neutropénique : Traiter comme Pseudomonas jusqu’à preuve du contraire.
• Examen rectal : Contre-indiqué chez les patients neutropéniques en raison du risque de translocation bactérienne.
• Corticostéroïdes : Masquent les signes d’inflammation (y compris la fièvre) ; maintenir un indice de suspicion élevé.
• Splénectomie : Urgence médicale si fébrile ; nécessite une couverture immédiate contre les organismes encapsulés (Ceftriaxone ou Céfotaxime + Vancomycine).
• Listeria : Ajouter de l’Ampicilline au régime si suspecté (ex. : méningite chez un patient immunodéprimé).

Question d’exemple

Vignette clinique

Une femme de 45 ans subit actuellement une chimiothérapie d’induction pour une leucémie myéloïde aiguë (LMA). Elle se présente au service des urgences avec des frissons et une sensation de malaise depuis 4 heures. Sa dernière séance de chimiothérapie remonte à 10 jours. À l’examen, elle semble rouge. Ses signes vitaux sont : Température 38,9°C, FC 115 bpm, TA 105/65 mmHg, FR 22/min, SatO2 96 % à l’air ambiant. L’examen physique révèle un cathéter de Hickman dans la poitrine droite sans érythème, et une mucosite légère. L’auscultation pulmonaire est claire.

L’hémogramme révèle :

• Hémoglobine : 85 g/L
• Plaquettes : 40 x 10⁹/L
• Globules blancs : 0,8 x 10⁹/L
• Neutrophiles : 10 %
• Bâtonnets : 0 %

Quelle est la prise en charge immédiate la plus appropriée ?

Options

• A. Administrer un G-CSF (Facteur de croissance des colonies de granulocytes) et attendre les résultats des cultures.
• B. Prélever des hémocultures et renvoyer la patiente à la maison avec Ciprofloxacine orale et Amoxicilline-Clavulanate.
• C. Prélever des hémocultures et initier immédiatement la Pipéracilline-Tazobactam par voie intraveineuse.
• D. Prélever des hémocultures et initier immédiatement la Vancomycine par voie intraveineuse.
• E. Demander un TDM thorax/abdomen/pelvis avant d’initier les antibiotiques.

Explication

La bonne réponse est :

• C. Prélever des hémocultures et initier immédiatement la Pipéracilline-Tazobactam par voie intraveineuse.

Analyse détaillée

• Diagnostic : Cette patiente présente une Neutropénie fébrile. Sa NAN est de $0,8 \times 0,10 = 0,08 \times 10^9/L$ (ou 80 cellules/$\mu$L), ce qui constitue une neutropénie sévère (<0,5).
• Stratification du risque : Elle est une patiente à haut risque (chimiothérapie d’induction pour LMA, tachycardie). Elle nécessite une hospitalisation et des antibiotiques IV.
• Pourquoi C est correct : La pierre angulaire de la prise en charge est une couverture empirique immédiate contre les organismes à Gram négatif, en particulier Pseudomonas aeruginosa. La Pipéracilline-Tazobactam est un bêta-lactame anti-pseudomonas standard utilisé au Canada à cette fin.
• Pourquoi A est incorrect : Le G-CSF n’est pas un traitement immédiat du sepsis et ne doit pas retarder l’administration d’antibiotiques. Il est utilisé de manière prophylactique ou dans des cas spécifiques de résistance.
• Pourquoi B est incorrect : Cette patiente est à haut risque (induction LMA, tachycardie). La prise en charge en ambulatoire (antibiotiques oraux) est réservée aux patients à faible risque (score MASCC ≥ 21) qui sont hémodynamiquement stables et ont des tumeurs solides.
• Pourquoi D est incorrect : La Vancomycine n’est pas systématiquement indiquée en monothérapie initiale. Elle est ajoutée uniquement s’il existe des indications spécifiques (instabilité hémodynamique, infection de cathéter, antécédent de SARM). Bien qu’elle ait un cathéter, la couverture contre Pseudomonas est prioritaire. Si l’instabilité s’aggrave, la Vancomycine pourrait être ajoutée au bêta-lactame, mais la monothérapie par Vancomycine est inadéquate.
• Pourquoi E est incorrect : L’imagerie est importante, mais elle ne doit jamais retarder l’administration d’antibiotiques en cas de neutropénie fébrile. Le délai avant les antibiotiques est une mesure de qualité clé.

Références

1. Taplitz, R. A., et al. (2018). Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology.
2. Bow, E. J., et al. (2019). Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. (Endorsed by AMMI Canada).
3. Toronto Notes 2024. Infectious Diseases Chapter: Febrile Neutropenia.
4. Agence de la santé publique du Canada. Guide canadien d’immunisation : Vaccination des personnes immunodéprimées. Disponible en ligne