Troubles Obsessionnels-Compulsifs et Troubles Apparentés (TOC-TA)

Introduction aux TOC-TA pour l’EACMC1

Les troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés (TOC-TA) représentent un groupe d’affections caractérisées par des pensées et/ou des comportements répétitifs. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à distinguer ces troubles des troubles anxieux, des troubles psychotiques et des troubles de la personnalité (spécifiquement le TPC).

La compréhension des rôles CanMEDS est essentielle ici :

Expert médical : Poser correctement le diagnostic selon les critères du DSM-5-TR et sélectionner des traitements fondés sur des preuves (TCC-PRE et pharmacothérapie).
Communicateur : Établir une alliance thérapeutique, car les patients cachent souvent leurs symptômes en raison de la honte ou de la stigmatisation.

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Contexte canadien : Au Canada, l’accès à la psychothérapie spécialisée (TCC) peut être limité par la géographie et les coûts. Les médecins de famille gèrent souvent le traitement pharmacologique initial en attendant les services psychiatriques.

Étiologie et Physiopathologie

Bien que l’étiologie exacte soit inconnue, les preuves actuelles suggèrent une origine multifactorielle impliquant des facteurs génétiques, environnementaux et neurobiologiques.

Neurobiologie : Dysrégulation de la boucle Cortico-Striato-Thalamo-Corticale (CSTC).
Neurotransmetteurs : Sérotonine (5-HT), Dopamine et Glutamate.
Génétique : Concordance plus élevée chez les jumeaux monozygotes.
PANDAS/PANS : Troubles neuropsychiatriques auto-immuns pédiatriques associés aux infections streptococciques (rare mais à haut rendement pour les présentations pédiatriques).

Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC)

Le TOC se définit par la présence d’obsessions, de compulsions ou des deux.

Caractéristiques Cliniques

Obsessions

Obsessions : Pensées, impulsions ou images récurrentes et persistantes qui sont intrusives et indésirables. Elles provoquent une anxiété ou une détresse marquée. Les thèmes courants comprennent la contamination, le doute pathologique, le besoin de symétrie et les pensées agressives/sexuelles.

Diagnostic (Critères DSM-5-TR)

Pour diagnostiquer le TOC aux fins de l’EACMC1, recherchez :

Présence d’obsessions, de compulsions ou des deux.
Elles sont chronophages (ex. : prennent > 1 heure par jour) OU causent une détresse/altération cliniquement significative.
Non attribuables à une substance ou à une autre affection médicale.

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Concept clé : Dans le TOC, les obsessions sont généralement égo-dystoniques (incompatibles avec l’image de soi du patient), provoquant une détresse. Dans le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive (TPOC), les comportements sont égo-syntoniques (considérés comme corrects ou souhaitables).

Diagnostic Différentiel : TOC vs TPOC

Ceci est une distinction classique de l’EACMC1.

Caractéristique	Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC)	Trouble de la Personnalité Obsessionnelle-Compulsive (TPOC)
Nature des symptômes	Pensées/rituels intrusifs	Schéma envahissant de perfectionnisme/contrôle
Attitude du patient	Égo-dystonique (détresse face aux symptômes)	Égo-syntonique (croit avoir “raison”)
Évolution temporelle	Ondulant et fluctuant	Chronique, trait stable
Fonctionnalité	Souvent altérée par les rituels	Altérée par le perfectionnisme
Réponse au traitement	Répond aux ISRS et à la PRE	Répond mal aux médicaments; nécessite une thérapie à long terme

Autres Troubles Apparentés

Trouble Dysmorphique Corporel (TDC)

Préoccupation concernant un ou plusieurs défauts ou imperfections perçus dans l’apparence physique qui sont invisibles ou semblent insignifiants pour les autres.
Risque élevé de suicide (l’évaluation de la sécurité est obligatoire).
Conseil pratique canadien : Ces patients consultent souvent d’abord des dermatologues ou des chirurgiens plasticiens. La chirurgie est généralement contre-indiquée car elle satisfait rarement le patient.

Trouble de l’Accumulation (Hoarding Disorder)

Difficulté persistante à se défaire des possessions, quelle que soit leur valeur réelle.
Entraîne une accumulation qui encombre et rend les zones de vie dangereuses.
Différent de la collection normale (qui est organisée et source de plaisir).

Trichotillomanie (Trouble d’Arrachage de Cheveux)

Arrachage récurrent de ses propres cheveux, entraînant une perte de cheveux.
Tentatives répétées de diminuer ou d’arrêter.

Trouble d’Écorchage (Excoriation)

Écorchage cutané récurrent entraînant des lésions cutanées.

Prise en Charge et Lignes Directrices Canadiennes

Les Lignes directrices canadiennes sur le traitement des troubles anxieux (gérées par CANMAT) recommandent une approche par étapes.

Étape 1 : Évaluation et Psychoéducation

Confirmer le diagnostic, évaluer la sévérité (ex. : en utilisant l’Échelle d’Obsessions et Compulsions de Yale-Brown – Y-BOCS), et évaluer les comorbidités (dépression, tics). Éduquer le patient sur le fait que l’objectif est la réduction des symptômes, et non nécessairement leur élimination complète.

Étape 2 : Traitements de première ligne

Pour un TOC léger à modéré, la Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC) avec Prévention de l’Exposition et de la Réponse (PRE) est la référence absolue.

Pour un TOC modéré à sévère, ou si la TCC est indisponible ou refusée :

ISRS (Fluoxétine, Fluvoxamine, Sertraline, Paroxétine).
Note : Le TOC nécessite généralement des doses plus élevées d’ISRS par rapport à la dépression et une durée d’essai plus longue (8 à 12 semaines) pour observer une réponse.

Étape 3 : Traitement combiné

Pour des symptômes sévères ou une réponse partielle à la monothérapie, combiner ISRS + TCC (PRE).

Étape 4 : Cas réfractaires

Si les ISRS de première ligne échouent :

Changer pour un autre ISRS.
Passer à la Clomipramine (TCA). Note : Plus d’effets secondaires (anticholinergiques, cardiaques).
Augmentation avec un antipsychotique (ex. : Risperidone, Aripiprazole) – spécifiquement pour les TOC associés à des troubles de tics ou une faible insight.

Fiche mémo Pharmacologie pour le TOC

Première ligne : ISRS (ex. : Sertraline, Fluoxétine).
Posologie : Nécessite souvent des doses maximales tolérées (ex. : Sertraline 200 mg et plus).
Deuxième ligne : Clomipramine (TCA la plus sérotoninergique).
Augmentation : Les antipsychotiques atypiques (Risperidone) sont utiles, surtout en présence de tics.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

PANDAS : À considérer chez un enfant avec apparition abrupte de TOC + mictions fréquentes + signes neurologiques après un mal de gorge.
Risque suicidaire : Toujours évaluer dans le TDC et le TOC sévère.
Égo-dystonique : La marque distinctive qui sépare le TOC du TPOC et des troubles psychotiques (habituellement).
PRE : La Prévention de l’Exposition et de la Réponse est le type spécifique de TCC requis. Le “soutien psychologique général” est inefficace.
Benzodiazépines : Généralement non indiquées pour le traitement du TOC car elles ne traitent pas les symptômes fondamentaux et peuvent interférer avec la PRE.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 26 ans consulte son médecin de famille se plaignant que ses mains sont à vif et saignent. Il rapporte se laver les mains 30 à 40 fois par jour parce qu’il est terrifié de contracter une maladie mortelle par les poignées de porte. Il consacre environ 3 heures par jour à ce rituel, ce qui l’a fait arriver en retard au travail à plusieurs reprises. Il n’a aucun autre antécédent médical significatif. Il reconnaît que sa peur est excessive et irrationnelle, mais ressent une anxiété intense s’il essaie d’arrêter.

Quel est le traitement pharmacologique initial le plus approprié ?

Options

Explication

La bonne réponse est :

C. Sertraline

Explication : Ce patient présente des symptômes classiques du Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC) : obsessions (peur de la contamination), compulsions (lavage), rituels chronophages (> 1 heure/jour) et insight égo-dystonique (reconnaît que c’est excessif).

Sertraline (Option C) est un Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine (ISRS). Les ISRS sont le traitement pharmacologique de première ligne pour le TOC selon les lignes directrices canadiennes (CANMAT).
Clonazépam (Option A) est une benzodiazépine. Bien qu’elle puisse réduire l’anxiété aiguë, elle ne traite pas les symptômes fondamentaux du TOC et n’est pas un traitement d’entretien de première ligne.
Venlafaxine (Option B) est un IRSN. Bien que les IRSN puissent être utilisés dans le TOC, ils sont généralement considérés comme une deuxième ligne après l’essai des ISRS.
Risperidone (Option D) est un antipsychotique atypique. Il est utilisé comme stratégie d’augmentation pour le TOC réfractaire, mais n’est pas un traitement initial en monothérapie.
Bupropion (Option E) agit sur la noradrénaline et la dopamine. Il est généralement inefficace pour le TOC et peut potentiellement exacerber l’anxiété ou les symptômes obsessionnels.

Références

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
Katzman, M. A., et al. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(1). [Lignes directrices CANMAT]
Swinson, R. P., et al. (2006). Clinical Practice Guidelines: Management of Anxiety Disorders. Canadian Journal of Psychiatry.
Medical Council of Canada. (2024). MCCQE Part I Clinical Decision-Making and Multiple-Choice Question Objectives.