Engourdissement, Picotements et Sensation Altérée

Introduction

La sensation altérée est un motif de consultation fréquent dans les milieux de soins primaires et d’urgence canadiens. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de différencier les causes centrales des causes périphériques, de reconnaître les urgences neurologiques et d’appliquer une approche diagnostique fondée sur des données probantes et rentable, conforme aux principes de Choisir avec soin Canada.

L’éventail des symptômes comprend :

Paresthésie : Sensations anormales spontanées (ex. : « fourmillements »).
Dysesthésie : Sensations anormales désagréables ou douloureuses.
Anesthésie : Perte complète de la sensation.
Hypoesthésie : Sensation diminuée.

🍁

Note sur l’épidémiologie canadienne : Le Canada présente l’un des taux de sclérose en plaques (SEP) les plus élevés au monde. Tout jeune patient présentant des déficits sensoriels transitoires ou progressifs (surtout s’ils durent >24 heures) doit susciter un indice de suspicion élevé pour la SEP dans le contexte de l’EACMC1.

Approche clinique de la sensation altérée

Une approche systématique est nécessaire pour localiser la lésion (la neuroanatomie est essentielle pour l’EACMC1).

Étape 1 : Caractériser les symptômes

Déterminer la nature de la sensation. Est-elle positive (picotements, brûlures) ou négative (engourdissement, perte de sensation)?

Les phénomènes positifs suggèrent généralement une irritabilité ou une hyperexcitabilité nerveuse.
Les phénomènes négatifs suggèrent un bloc de conduction ou une perte axonale.

Étape 2 : Définir la distribution

Le schéma de la perte sensorielle est l’outil de localisation le plus puissant.

Hémisensorialité : Lésion cérébrale controlatérale (Thalamus/Cortex).
Niveau sensitif : Lésion de la moelle épinière (vérifier les dermatomes).
Dermatomal : Racine nerveuse (Radiculopathie).
Chaussette-gant : Polyneuropathie dépendante de la longueur (Diabète, Alcool).
Mononeuropathie : Distribution d’un nerf spécifique (ex. : nerf médian dans le syndrome du canal carpien).

Étape 3 : Évaluer les symptômes associés

Faiblesse motrice : Suggère une atteinte des fibres motrices (racine, plexus, nerf) ou des voies motrices centrales.
Douleur : Est-elle radiculaire (lancinante) ou locale?
Symptômes autonomiques : Orthostatisme, rétention urinaire (suggère une atteinte des petites fibres ou de la moelle).
Symptômes constitutionnels : Perte de poids, sueurs nocturnes (néoplasie, vascularite).

Étape 4 : Réviser les antécédents médicaux et les médicaments

Diabète : Cause la plus fréquente de neuropathie périphérique au Canada.
Consommation d’alcool : Carence en thiamine.
Médicaments : Chimiothérapie (Taxanes, médicaments à base de platine), Métronidazole, Isoniazide.
Alimentation : Carence en B12 (Végétaliens, Anémie pernicieuse).

Examen physique

Pour l’EACMC1, concentrez-vous sur la distinction de la modalité sensorielle impliquée, car cela sépare le cordon postérieur du tractus spinothalamique.

Modalités sensorielles

Tractus	Modalité	Méthode de test	Signification clinique
Cordon Postérieur	Vibration, Proprioception, Toucher fin	Diapason 128 Hz, Sens de position articulaire	Les déficits causent une ataxie sensitive, signe de Romberg positif. Fréquent dans la carence en B12, la Tabes dorsale.
Spinothalamique	Douleur, Température, Toucher grossier	Piqûre (épingle de sûreté), Sensation de froid	Les déficits causent une perte de la sensation protectrice. Fréquent dans la Syringomyélie, le Syndrome de Brown-Séquard.

Signes d’alerte : « La liste à ne pas manquer »

🚩 Signes d’alerte nécessitant une imagerie/référence urgente

Syndrome de la queue de cheval : Anesthésie en selle, dysfonction vésicale/intestinale, sciatalgie bilatérale.
Compression de la moelle épinière : Niveau sensitif, hyperréflexie sous la lésion, signe de Babinski.
AVC aigu : Hémisensorialité d’apparition soudaine (appeler le code AVC).
Syndrome de Guillain-Barré : Paresthésies ascendantes suivies de faiblesse et d’aréflexie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est mieux organisé par anatomie.

Système nerveux central

1. Cerveau (Cortex/Thalamus)

AVC/AIT : Apparition aiguë, déficits controlatéraux.
Tumeur : Progressive, céphalées, nausées matinales.
Sclérose en plaques : Plaques dans les faisceaux sensitifs.

2. Tronc cérébral

Syndrome de Wallenberg (Syndrome médullaire latéral) : Engourdissement facial ipsilatéral + Engourdissement corporel controlatéral (signes croisés).

3. Moelle épinière

Myélite transverse : Niveau sensitif bilatéral.
Syndrome de Brown-Séquard : Perte ipsilatérale de vibration/proprioception + Perte controlatérale de douleur/température.
Syringomyélie : Distribution en « cape » de la perte de douleur/température (cordon central).
Dégénérescence combinée subaiguë : Carence en B12 (Cordons postérieurs + Tractus corticospinaux).

Abréviations courantes


SMC  : Syndrome du canal carpien
PDSP : Polyneuropathie distale symétrique
EMG  : Électromyographie
ECN  : Études de conduction nerveuse
SEP  : Sclérose en plaques
AIT  : Accident ischémique transitoire
IRM  : Imagerie par résonance magnétique

Investigations

Pour l’EACMC1, choisissez les investigations en fonction de la probabilité pré-test. Évitez les tests « au fusil ».

Bilan sanguin

Standard : Numération formule sanguine (NFS), électrolytes, créatinine, HbA1c (Diabète), glycémie à jeun.
Nutritionnel : Vitamine B12 (plus acide méthylmalonique si borderline).
Autres : TSH, Électrophorèse des protéines sériques (EPS) (si suspicion de paraprotéinémie), ANA/ENA (si suspicion de vascularite).

Électrophysiologie

Études de Conduction Nerveuse (ECN) / EMG : La référence absolue pour différencier :
- Axonale vs Démélinisante.
- Radiculopathie vs Plexopathie vs Neuropathie.

Imagerie

IRM de la colonne vertébrale : Indiquée en cas de suspicion de radiculopathie (si la prise en charge conservatrice échoue ou en présence de signes d’alerte), de myélopathie ou de queue de cheval.
IRM cérébrale : Indiquée en cas de suspicion de SEP, d’AVC ou de tumeur.

Lignes directrices canadiennes et prise en charge

1. Choisir avec soin Canada

Douleur lombaire : Ne pas demander d’imagerie pour une douleur lombaire au cours des 6 premières semaines, sauf en présence de signes d’alerte. La plupart des radiculopathies se résolvent spontanément.
Syndrome du canal carpien : Ne pas demander d’EMG/ECN pour un syndrome du canal carpien typique, sauf si le diagnostic est incertain ou si une chirurgie est envisagée.

2. Lignes directrices Diabète Canada (Neuropathie)

Dépistage : Tous les individus atteints de diabète de type 2 devraient être dépistés pour la polyneuropathie distale symétrique au moment du diagnostic et annuellement par la suite, à l’aide du monofilament de Semmes-Weinstein 10g.
Prise en charge :
- Contrôle glycémique (prévient la progression).
- Éducation aux soins des pieds (prévient les ulcères).
- Pharmacothérapie pour la douleur.

3. Pharmacothérapie pour la douleur neuropathique

Les lignes directrices canadiennes recommandent une approche par étapes.

Première ligne

Gabapentinoïdes (Gabapentine, Prégabaline)

ATC (Amitriptyline, Nortriptyline)

IRSNS (Duloxétine, Venlafaxine)

Deuxième ligne

Tramadol

Agents topiques (Lidocaïne, Capsaïcine)

Troisième ligne

Opioïdes (Utiliser avec prudence)

Cannabinoïdes (Données émergentes)

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Carence en B12 : Peut causer des lésions neurologiques irréversibles avant l’apparition de l’anémie. Toujours vérifier la B12 chez les patients présentant une perte de proprioception ou une démence.
Queue de cheval : Il s’agit d’une urgence chirurgicale. L’IRM est l’examen de choix.
Méralgie paresthésique : Compression du nerf cutané fémoral latéral (ceintures serrées, obésité, grossesse). Purement sensorielle (face antérolatérale de la cuisse).
Syndrome de double écrasement : Une compression nerveuse proximale (cou) rend le nerf distal plus susceptible à la compression (poignet).
Contexte canadien : Soyez conscient des délais d’attente. Le triage des patients pour l’IRM en fonction de l’urgence (ex. : déficit moteur progressif vs perte sensorielle stable) est un concept testé.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 62 ans consulte son médecin de famille pour une douleur brûlante et un engourdissement dans les deux pieds, qui s’aggravent progressivement depuis un an. Il décrit la sensation comme « marcher sur du coton ». Il a des antécédents d’hypertension et d’obésité. Il nie toute douleur lombaire, incontinence vésicale ou intestinale, ou symptômes des membres supérieurs. L’examen physique révèle une diminution de la sensation à la piqûre et à la vibration dans une distribution en chaussette jusqu’à mi-mollet, bilatéralement. Les réflexes aux chevilles sont abolis bilatéralement.

Laquelle des investigations diagnostiques initiales suivantes est la plus appropriée?

Options

A. IRM de la colonne lombaire
B. Études de conduction nerveuse (ECN)
C. Glycémie à jeun et hémoglobine A1c
D. Dosage de la vitamine B12 sérique
E. Échographie Doppler des membres inférieurs

Cliquer pour révéler la réponse et l’explication

Explication

La bonne réponse est :

C. Glycémie à jeun et hémoglobine A1c

Explication détaillée : La présentation clinique est classique de la Polyneuropathie Distale Symétrique (PDS), souvent décrite comme une distribution en « chaussette-gant ». La cause la plus fréquente de cette affection dans la population canadienne est le Diabète Sucré.

Option C : Ce patient présente des facteurs de risque (obésité, hypertension, âge) et des symptômes fortement suggestifs d’une neuropathie diabétique. Le dépistage du diabète est l’étape initiale la plus rentable pour identifier l’étiologie sous-jacente.
Option A : L’IRM de la colonne lombaire est indiquée pour une radiculopathie (schéma dermatomal) ou une sténose spinale (claudication neurogène). Les symptômes de ce patient sont dépendants de la longueur et bilatéraux, non pas dermatomaux.
Option B : L’ECN confirme le diagnostic et le type de neuropathie, mais n’identifie pas la cause. Elle est généralement réservée aux cas atypiques ou lorsque le diagnostic n’est pas clair après le bilan métabolique initial.
Option D : La carence en B12 est un diagnostic différentiel, mais le diabète est statistiquement beaucoup plus fréquent. Le dosage de la B12 serait inclus dans le bilan si le test de glycémie est normal ou en présence de facteurs de risque spécifiques (prise de metformine, végétalisme, chirurgie gastrique).
Option E : Le Doppler est utilisé pour la maladie artérielle périphérique (MAP). Bien que la MAP provoque des claudications et des douleurs, la sensation de « coton » et la perte de vibration/réflexes sont des signes neurologiques, non vasculaires.

Rôle CanMEDS : Expert médical (Priorisation des investigations basées sur l’épidémiologie et la présentation clinique).

Références

Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada. (2018). Neuropathie. Revue canadienne du diabète.
Choisir avec soin Canada. (2023). Médecine familiale : Imagerie pour la douleur lombaire.
Kasper, D. L., et al. (2022). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21e édition. McGraw Hill.
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Engourdissement, picotements, sensation altérée.
Agence de la santé publique du Canada. (2020). Cartographie des liens : Comprendre les affections neurologiques au Canada.