Travail Prématuré (TP)

Introduction

La naissance prématurée est définie comme un accouchement survenant avant la fin de 37 semaines de gestation complètes. Elle demeure la principale cause de morbidité et de mortalité périnatales au Canada et dans les pays développés. Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de comprendre le triage, le diagnostic et la prise en charge du travail prématuré selon les lignes directrices de la SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada).

Définitions

• Travail Prématuré : Contractions utérines régulières accompagnées de changements cervicaux (dilatation et/ou amincissement) survenant entre 20+0 et 36+6 semaines de gestation.
• Menace d’accouchement prématuré : Contractions utérines sans changement cervical documenté.
• Viabilité : Généralement considérée comme ≥ 23-24 semaines dans les centres tertiaires canadiens, bien que les décisions de réanimation soient complexes et impliquent une prise de décision partagée.

Étiologie et Facteurs de Risque

L’identification des facteurs de risque est cruciale pour l’aspect de Promotion de la santé de l’EACMC1.

Présentation Clinique et Diagnostic

Les patientes se présentent typiquement avec :

• Contractions utérines régulières (douloureuses ou indolores)
• Sensation de pression pelvienne
• Crampes de type menstruel
• Lombalgie
• Changement dans l’écoulement vaginal (bouchon muqueux, pertes sanguinolentes, liquide aqueux)

Approche Diagnostique

Prise en Charge

Les objectifs principaux de la prise en charge dans le contexte canadien ne sont pas nécessairement d’arrêter le travail indéfiniment, mais de retarder l’accouchement suffisamment longtemps (48 heures) pour administrer les corticostéroïdes et transférer la patiente vers un établissement disposant de soins intensifs néonatals (USIN) appropriés.

Résumé des Médicaments et des Posologies

Prévention de l’Accouchement Prématuré

La prévention secondaire est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1.

1. Supplémentation en Progestérone :

   • Progestérone Vaginale : Indiquée pour les femmes asymptomatiques avec un col court (< 25 mm) à l’ETV du milieu du trimestre.
   • Les données appuient son utilisation pour réduire le risque d’accouchement prématuré < 34 semaines.

2. Cerclage Cervical :

   • Indiqué par l’histoire : Antécédent d’≥ 1 perte au deuxième trimestre liée à une dilatation cervicale indolore.
   • Indiqué par échographie : Col court (< 25 mm) avant 24 semaines chez une femme ayant un antécédent d’accouchement prématuré spontané.
   • Cerclage de sauvetage : Col dilaté à l’examen physique (avant la viabilité).

Points Saillants des Lignes Directrices Canadiennes (SOGC)

• Tocolyse : La SOGC recommande la Nifédipine ou l’Indométacine comme agents de première ligne. Les bêta-mimétiques (Ritodrine/Terbutaline) ne sont généralement plus utilisés en raison des effets secondaires maternels.
• Sulfate de Magnésium : Recommandé spécifiquement pour la neuroprotection chez les fœtus < 32 semaines lorsque l’accouchement est imminent.
• Transfert : Le rôle de Collaborateur CanMEDS implique de reconnaître quand transférer une patiente vers un centre de niveau III (Centre Périnatal) si l’hôpital local ne peut pas prendre en charge un nouveau-né prématuré (généralement < 32-34 semaines selon la province).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Diagnostic : Nécessite des contractions ET un changement cervical.
• Test le plus utile : La fibronectine fœtale (fFN) a une valeur négative prédictive élevée (utile pour exclure le TP).
• Stéroïdes : La Bétaméthasone est l’intervention unique la plus efficace pour améliorer les résultats néonatals.
• Indométacine : Ne pas utiliser après 32 semaines (fermeture du canal artériel).
• Sulfate de Magnésium : Penser « Neuroprotection » pour < 32 semaines.
• Antibiotiques : Uniquement pour la prophylaxie du GBS (sauf en cas de RPMP ou de chorioamniotite). N’utilisez pas d’antibiotiques pour prolonger la grossesse à membranes intactes (associé à de moins bons résultats).

Question d’Exemple

# Question d’Exemple

Une femme de 31 ans, G2P1, se présente à un hôpital communautaire rural à 30 semaines de gestation avec des plaintes de tensions abdominales régulières. Sa grossesse a été sans complication. À l’examen, ses signes vitaux sont stables. La fréquence cardiaque fœtale est de 145 bpm avec variabilité modérée. L’examen au spéculum stérile ne révèle aucun écoulement de liquide, mais le col semble visuellement dilaté. Un examen digital confirme que le col est dilaté à 4 cm et aminci à 80 %. La présentation est céphalique au stationnement de -2. Le centre de soins tertiaires le plus proche avec une USIN est à 2 heures en ambulance.

Laquelle des interventions pharmacologiques immédiates suivantes est la plus appropriée pour réduire le risque de paralysie cérébrale chez le nouveau-né ?

• A. Bétaméthasone intramusculaire
• B. Nifédipine orale
• C. Sulfate de Magnésium intraveineux
• D. Ampicilline intraveineuse
• E. Indométacine rectale

Explication

La bonne réponse est :

• C. Sulfate de Magnésium intraveineux

Explication Détaillée :

• C. Sulfate de Magnésium : Les lignes directrices de la SOGC recommandent l’administration de sulfate de magnésium pour la neuroprotection fœtale chez les femmes présentant un accouchement prématuré imminent à < 32 semaines de gestation. Cette intervention réduit significativement le risque de paralysie cérébrale (PC) et de dysfonctionnement moteur global chez les nourrissons survivants. Étant donné que cette patiente est à 30 semaines et en travail actif (dilatée à 4 cm), l’accouchement est probablement imminent ou elle nécessite un transfert ; le MgSO4 est indiqué spécifiquement pour la neuroprotection.

• A. Bétaméthasone intramusculaire : Bien qu’absolument indiquée pour la maturité pulmonaire fœtale (réduction du SDR, de l’HIV, de l’EN), la question demande spécifiquement l’intervention visant à réduire le risque de paralysie cérébrale. Les stéroïdes ciblent principalement la maturation pulmonaire et la réduction de la mortalité, bien qu’ils aient un certain bénéfice sur l’HIV. Le MgSO4 est la réponse spécifique pour la réduction de la PC.

• B. Nifédipine orale : Il s’agit d’un agent tocolytique. Bien qu’elle puisse être utilisée pour retarder l’accouchement afin de permettre l’administration de stéroïdes et le transfert de la mère, elle ne réduit pas directement le risque de paralysie cérébrale.

• D. Ampicilline intraveineuse : Ceci serait indiqué pour la prophylaxie du GBS si son statut est inconnu, mais cela ne réduit pas le risque de paralysie cérébrale.

• E. Indométacine rectale : Il s’agit d’un agent tocolytique. Comme la Nifédipine, elle est utilisée pour retarder l’accouchement, mais n’offre pas de neuroprotection.

Références

1. Ligne Directrice de pratique clinique de la SOGC n° 317 : Diagnostic et prise en charge du travail prématuré spontané.
2. Ligne Directrice de pratique clinique de la SOGC n° 259 : Sulfate de magnésium pour la neuroprotection fœtale.
3. Ligne Directrice de pratique clinique de la SOGC n° 223 : Thérapie aux corticostéroïdes anténataux pour la maturation fœtale.
4. Conseil médical du Canada. (s.d.). Questions à choix multiples et prise de décision clinique de l’EACMC Partie I.
5. Smith, G. (2023). Obstétrique et Gynécologie pour l’EACMC1. Medical Publishers de Toronto.