Insuffisance Rénale Aiguë : Anurie et Oligurie

Introduction

L’Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) est un problème clinique fréquent dans les hôpitaux et les cliniques ambulatoires canadiens. Pour l’EACMC1, comprendre l’approche d’un patient présentant une diminution de la production d’urine (oligurie ou anurie) est un objectif à haut rendement.

Le Conseil médical du Canada s’attend à ce qu’un candidat démontre sa capacité à définir, classifier, investiguer et gérer l’IRA, en se concentrant spécifiquement sur la distinction entre les causes pré-rénales, intrinsèques et post-rénales. Ce guide est conforme au cadre CanMEDS, mettant l’accent sur le rôle d’Expert Médical dans le diagnostic et la gestion, et sur le rôle de Défenseur des patients dans la prévention des lésions rénales iatrogènes.

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Définitions pour l’EACMC1 :

Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) : Diminution soudaine de la fonction rénale définie par une augmentation de la créatinine sérique d’au moins $\ge$ 26,5 µmol/L en 48 heures, OU une augmentation de la créatinine sérique à $\ge$ 1,5 fois la valeur de référence, OU un volume urinaire < 0,5 mL/kg/h pendant 6 heures.
Oligurie : Débit urinaire < 400 mL/jour (ou environ < 0,5 mL/kg/heure).
Anurie : Débit urinaire < 100 mL/jour.

Objectifs de l’EACMC1

Lors de la préparation pour l’EACMC1, concentrez-vous sur les compétences clés suivantes concernant l’IRA :

Identifier les patients à haut risque d’IRA (ex. : personnes âgées, diabétiques, insuffisance rénale chronique préexistante).
Distinguer les causes pré-rénales, rénales (intrinsèques) et post-rénales.
Gérer les complications potentiellement mortelles (Hyperkaliémie, Œdème pulmonaire).
Reconnaître les indications de dialyse urgente.

Classification et Étiologie

L’approche classique de l’IRA est anatomique. C’est le cadre le plus efficace pour le processus de raisonnement clinique de l’EACMC1.

Pré-rénale (Perfusion)

L’IRA Pré-rénale est causée par une diminution de la perfusion rénale sans lésion du parenchyme rénal (initialement). C’est la cause la plus fréquente d’IRA chez les patients hospitalisés.

Hypovolémie vraie : Hémorragie, pertes gastro-intestinales (vomissements/diarrhée), brûlures, diurétiques.
Diminution du Volume Sanguin Efficace (VSE) : Insuffisance cardiaque (Syndrome cardiorénal), Cirrhose (Syndrome hépatorénal), Sepsis (Vasodilatation).
Vasoconstriction de l’artériole afférente : AINS, Cyclosporine, Produit de contraste.
Vasodilatation de l’artériole efférente : Inhibiteurs de l’ECA (IECA), Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II).

Évaluation Clinique

Anamnèse (Contexte Canadien)

Dans le contexte canadien, demandez toujours concernant :

Médicaments : Utilisation récente d’AINS (courants en vente libre), d’IECA/ARA II, d’antibiotiques (Gentamicine, Pénicillines).
Procédures : Utilisation récente de produit de contraste iodé (scanners), cathétérisme cardiaque.
Statut Volémique : Apport oral, vomissements, diarrhée, perte de sang.
Symptômes Urinaires : Hésitation, fréquence, urgence (suggère HBP/Obstruction).
Symptômes Systémiques : Éruption cutanée/fièvre (NIA), hémoptysie (Vasculite/Goodpasture), diarrhée sanglante (SHU - E. coli O157:H7 est pertinent dans les éclosions canadiennes).

Examen Physique

Concentrez-vous sur l’évaluation du statut volémique et l’exclusion de l’obstruction.

Système	Signes d’Hypovolémie (Pré-rénale)	Signes d’Hypervolémie (Intrinsèque/Post-rénale)
Signes Vitaux	Tachycardie, Hypotension, Orthostatisme	Hypertension (parfois)
Pression Veineuse Jugulaire (PVJ)	Plate	Élevée
Cardio	Normal	Galop S3
Respiratoire	Clair	Crépitants (Œdème pulmonaire)
Abdomen	Normal	Vessie distendue (palpable), douleur au flanc
Extrémités	Froides, turgescence diminuée	Œdème (Pédieux/Sacré)

🚨 Perle Clinique : Le Cathéter Obstrué

Chez un patient hospitalisé avec un cathéter urinaire qui développe soudainement une anurie, la cause la plus probable est un cathéter obstrué. La prise en charge immédiate est de rincer le cathéter ou de le remplacer, et non d’administrer des fluides ou des diurétiques.

Investigations Diagnostiques

1. Analyse d’Urine et Microscopie

C’est la « biopsie liquide » du rein.

Cylindres hyalins : Urine concentrée (Pré-rénale).
Cylindres brunâtres boueux : Nécrose Tubulaire Aiguë (NTA).
Cylindres de GB/Éosinophiles : Néphrite Interstitielle Aiguë (NIA).
Cylindres d’Hémies : Glomérulonéphrite (GN).

2. Électrolytes Urinaires

Utiles pour distinguer l’IRA pré-rénale de la NTA lorsque le patient est oligurique.

Formule de l’Excrétion Fractionnelle du Sodium (EFNa) :

EFNa = \frac{U_{Na} \times P_{Cr}}{P_{Na} \times U_{Cr}} \times 100

Paramètre	Pré-rénale (Le rein retient le sel et l’eau)	NTA (Le rein ne peut pas réabsorber)
EFNa	< 1%	> 2%
Na Urinaire	< 20 mmol/L	> 40 mmol/L
Osmolalité Urinaire	> 500 mOsm/kg	< 350 mOsm/kg (Isosthénurique)
Ratio Urée/Créatinine	> 20:1 (urée réabsorbée)	< 10-15:1

⚠️

Note sur les Diurétiques : Si le patient prend des diurétiques, l’EFNa n’est pas valide (les diurétiques forcent l’excrétion de Na). Utilisez plutôt l’Excrétion Fractionnelle de l’Urée (EFUrée). Une EFUrée < 35% suggère un état pré-rénal.

3. Imagerie

Échographie au chevet (POCUS) / Scan vésical : Essentiel pour exclure la rétention urinaire (Post-rénale).
Échographie Rénale : Rechercher une hydronéphrose (obstruction) et la taille des reins (petits reins suggèrent une IRC).

Approche de Gestion Étape par Étape

Suivez cet algorithme pour un patient présentant une Oligurie/Anurie :

Étape 1 : Éliminer l’Obstruction (Post-rénale)

Effectuer un examen physique (palpation de la vessie) et un scan vésical.

S’il y a rétention : Insérer un cathéter sus-pubien ou urétral.
Si un cathéter est déjà en place : Rincer le cathéter.
S’il y a hydronéphrose à l’échographie sans distension vésicale : Consulter l’Urologie pour une néphrostomie (obstruction urétérale).

Étape 2 : Évaluer le Statut Volémique (Pré-rénale)

Déterminer si le patient est « mouillé » (surchargé) ou « sec » (en déplétion).

Hypovolémique : Administrer un essai de liquide IV (les cristalloïdes équilibrés comme le Lactate de Ringer sont préférés au Soluté Salin Normal au Canada pour prévenir l’acidose métabolique hyperchlorémique).
Hypervolémique : Envisager des diurétiques (Furosémide) uniquement si le patient est en surcharge volémique. N’essayez pas de « presser » un rein sec.

Étape 3 : Réviser les Médicaments (Iatrogène)

Arrêter immédiatement les néphrotoxiques :

AINS
IECA / ARA II (suspendre durant la maladie aiguë)
Aminosides
Metformine (suspendre pour prévenir l’acidose lactique, bien que cela ne cause pas l’IRA elle-même).

Étape 4 : Gérer les Complications

Surveiller les « K » mortels :

Potassium : Traiter l’Hyperkaliémie agressivement (Gluconate de calcium, Insuline+Glucose, Ventoline, Kayexalate/Lokelma).
Acidose : Acidose métabolique.
Œdème Pulmonaire : Oxygène, Nitrates, Furosémide (si les reins sont réactifs).

Étape 5 : Envisager la Dialyse

Consulter la Néphrologie si les indications de Dialyse Urgente sont remplies.

Indications de Dialyse Urgente (Mnémonique AEIOU)

A - Acidose : Acidose métabolique sévère (pH < 7,1) réfractaire au traitement médical.
E - Électrolytes : Hyperkaliémie sévère (K > 6,5 mmol/L) ou symptomatique, réfractaire au traitement médical.
I - Intoxication : Alcools toxiques (Méthanol, Éthylène glycol), Lithium, Salicylates.
O - Surcharge (Overload) : Surcharge volémique causant une insuffisance respiratoire, réfractaire aux diurétiques.
U - Urémie : Péricardite urémique, encéphalopathie urémique, ou saignement urémique.

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec Sagesse

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) : Ce sont les lignes directrices mondiales acceptées et adoptées par la Société Canadienne de Néphrologie (SCN). Elles définissent la stadification de l’IRA basée sur la créatinine et le débit urinaire.
Choisir avec Sagesse Canada :
- Ne pas commencer la dialyse pour une IRA sans indication spécifique (AEIOU).
- Ne pas utiliser d’AINS chez les personnes souffrant d’hypertension, d’insuffisance cardiaque ou d’IRC de toute cause, y compris le diabète.
- Ne pas administrer de produit de contraste chez les patients atteints d’IRA sans peser les risques et les bénéfices.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

L’Anurie implique généralement une obstruction (post-rénale) ou une occlusion vasculaire complète (rare). Toujours exclure l’obstruction en premier avec un cathéter/scan.
L’IRA Pré-rénale est caractérisée par une rétention avidité de sodium et d’eau (EFNa < 1%).
Les cylindres brunâtres boueux sont pathognomoniques de la NTA.
La néphropathie induite par le contraste est prévenue par l’hydratation IV (Salin isotonique ou Bicarbonate de sodium) avant la procédure. La N-acétylcystéine n’est plus recommandée dans les lignes directrices canadiennes faute d’efficacité.
Chez les hommes âgés avec IRA, l’HBP est la cause la plus fréquente d’insuffisance post-rénale.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 78 ans se présente au service des urgences avec une incapacité à uriner depuis 2 jours et des douleurs abdominales basses. Il a des antécédents d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et d’hypertension. À l’examen, il est inconfortable et diaphorétique. Sa pression artérielle est de 165/95 mmHg et sa fréquence cardiaque est de 100 bpm. L’examen abdominal révèle une masse ferme et palpable dans la région sus-pubienne, sourde à la percussion. Sa créatinine sérique est de 320 µmol/L (valeur de référence 90 µmol/L) et son potassium est de 5,1 mmol/L.

Question

Laquelle des mesures de gestion immédiates suivantes est la plus appropriée ?

A. Administrer 40 mg de Furosémide IV
B. Initier une hémodialyse urgente
C. Insérer un cathéter urétral
D. Demander un scan TDM de l’abdomen et du pelvis
E. Administrer un bolus IV de 1L de Soluté Salin Normal

Explication

La bonne réponse est :

C. Insérer un cathéter urétral

Explication Détaillée :

Diagnostic : Ce patient présente des signes classiques d’IRA Post-rénale secondaire à une rétention urinaire aiguë, probablement due à une HBP. La « masse ferme et palpable » dans la région sus-pubienne est une vessie distendue.
Raisonnement : La priorité immédiate est de soulager l’obstruction. C’est à la fois diagnostique (confirmer la rétention) et thérapeutique (soulager la pression).
- Option A (Furosémide) : Contre-indiqué. Le patient est obstrué ; forcer la production d’urine augmentera la pression vésicale et potentiellement l’hydronéphrose ou la rupture.
- Option B (Dialyse) : Il n’y a pas d’indications urgentes pour la dialyse (AEIOU). Le potassium est à 5,1 (léger), et il n’y a aucune preuve d’acidose sévère, de surcharge ou d’urémie. L’IRA est probablement réversible avec la cathétérisation.
- Option C (Cathéter) : Correct. Cela soulage l’obstruction immédiatement.
- Option D (TDM) : Délai inutile. Le diagnostic est clinique. Un scan vésical ou une échographie pourrait être utilisé, mais avec une vessie palpable, la cathétérisation est l’étape suivante.
- Option E (Fluides) : Le patient est hypertendu et obstrué. L’ajout de volume n’est pas le problème principal et pourrait aggraver la situation si l’obstruction n’est pas levée en premier.

Références

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.
Choisir avec Sagesse Canada. Néphrologie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Disponible à : https://choosingwiselycanada.org/nephrology/
Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen d’aptitude, partie I. Ottawa : CMC.
Société Canadienne de Néphrologie. Lignes directrices de pratique clinique.
Toronto Notes 2023. Chapitre Néphrologie. Toronto : Toronto Notes for Medical Students, Inc.