Traumatisme Rachidien : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

Le traumatisme rachidien est un sujet à enjeux élevés pour l’EACMC1. En tant que futur médecin canadien, on s’attend à ce que vous démontriez le rôle d’Expert Médical des CanMEDS en évaluant, stabilisant et gérant rapidement les patients présentant des lésions potentielles de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière (LME).

Dans le contexte canadien, la compréhension de la Règle canadienne de la colonne cervicale (RCC) est primordiale pour l’intendance des ressources et la sécurité des patients. Ce guide couvre la physiopathologie, l’évaluation et la gestion des traumatismes rachidiens, spécifiquement adapté à la préparation de l’EACMC1.

Coin CanMEDS

Expert Médical : Reconnaître le choc neurogène et les fractures instables.
Collaborateur : Travailler avec les équipes de neurochirurgie, d’orthopédie et de réadaptation.
Défenseur des patients : Promouvoir la prévention des blessures (ex. : ceintures de sécurité, sécurité en plongée).

Anatomie et Physiopathologie

Comprendre l’anatomie fonctionnelle est crucial pour localiser les lésions.

Le Concept des Trois Colonnes (Denis)

La stabilité de la colonne vertébrale est souvent évaluée à l’aide de la théorie des trois colonnes. L’instabilité existe généralement si deux colonnes ou plus sont rompues.

Colonne	Composantes
Antérieure	Ligament longitudinal antérieur (LLA), 2/3 antérieurs du corps vertébral et de l’anneau fibreux.
Moyenne	Ligament longitudinal postérieur (LLP), 1/3 postérieur du corps vertébral et de l’anneau fibreux.
Postérieure	Complexe ligamentaire postérieur (supraspinaux, interépineux, ligament jaune, capsule), pédicules, facettes, lames, processus épineux.

Syndromes de la Moelle Épinière

Complet vs Incomplet

LME Complète : Aucune fonction motrice ou sensitive sous le niveau de la lésion (AIS A).

LME Incomplète : Préservation partielle de la fonction motrice ou sensitive sous le niveau de la lésion (AIS B-E). La préservation sacrée (sensation à la jonction mucocutanée anale) est la caractéristique principale.

Gestion et Évaluation Aiguës

Suivez le protocole ATLS (Advanced Trauma Life Support – Soins de la vie en traumatologie avancée), qui est la norme de soins au Canada.

Étape 1 : Examen Primaire (ABCDE)

A (Airway/Voies respiratoires) : Évaluer avec immobilisation de la colonne cervicale. Si l’intubation est nécessaire, utiliser la stabilisation manuelle en ligne (SML).
B (Breathing/Respiration) : Les lésions cervicales hautes (C3-C5) affectent le nerf phrénique (« C3, 4, 5 gardent le diaphragme en vie »).
C (Circulation) : Identifier le choc. Différencier l’hémorragique (tachycardie) du neurogène (bradycardie).
D (Disability/Déficit neurologique) : Échelle de Glasgow (GCS) et examen pupillaire. Évaluation motrice/sensitive brute.
E (Exposure/Exposition) : Roulement en bloc pour inspecter le dos à la recherche de décalages (step-offs), de sensibilité ou d’ecchymoses.

Étape 2 : Immobilisation

Appliquer une minerve cervicale rigide.
Maintenir les précautions rachidiennes (roulement en bloc, planche de mobilisation uniquement pour le transport — retirer le plus tôt possible pour prévenir les escarres de décubitus).

Étape 3 : Examen Secondaire et Neurologique

Examen ASIA (American Spinal Injury Association) détaillé.
Vérifier la préservation sacrée (sensation anale/tonus).
Vérifier les réflexes (le retour du réflexe bulbocaverneux signale la fin du choc spinal).

Étape 4 : Décision d’Imagerie (Règle Canadienne de la Colonne Cervicale)

Déterminer si l’imagerie est nécessaire en fonction des facteurs de risque.

🚨

Concept Critique pour l’EACMC1 : Ne jamais libérer une colonne cervicale chez un patient obnubilé, intoxiqué ou présentant une lésion distrayante en se basant uniquement sur l’examen clinique. Ces patients nécessitent une imagerie (le scanneur est la référence absolue).

La Règle Canadienne de la Colonne Cervicale (RCC)

Ceci est un sujet à haut rendement pour la préparation à l’EACMC1. La RCC permet aux médecins d’exclure en toute sécurité une lésion de la colonne cervicale sans radiographie chez les patients traumatisés, alertes et stables.

1. Facteurs de Haut Risque (Imagerie Radiographique Obligatoire)

Si UN SEUL des facteurs suivants est présent, l’imagerie est requise :

Âge $\ge$ 65 ans
Mécanisme dangereux (ex. : chute de >1 m/5 marches, charge axiale sur la tête, collision automobile à haute vitesse, tonneau, éjection, VTT motorisé, collision de vélo)
Paresthésies dans les extrémités

2. Facteurs de Faible Risque (Permettent l’Évaluation de l’Amplitude de Mouvement)

Si AUCUN facteur de haut risque n’est présent, vérifier la présence de tout facteur de faible risque qui permet une évaluation sécuritaire de l’amplitude de mouvement (AM) :

Collision automobile par l’arrière simple
Position assise aux urgences
Capacité à marcher à n’importe quel moment
Apparition retardée de douleur cervicale
Absence de sensibilité cervicale médiane

Si AUCUN de ces facteurs de faible risque n’est présent, l’imagerie est requise.

3. Amplitude de Mouvement (AM)

Le patient peut-il activement faire pivoter son cou de 45° à gauche et à droite ?
Non (Incapable) : Radiographie requise.
Oui (Capable) : Aucune radiographie requise.

Gestion Clinique

1. Gestion Hémodynamique (Choc Neurogène)

Objectif : Maintenir la perfusion de la moelle épinière.
Cible : Pression artérielle moyenne (PAM) > 85 mmHg pendant les 7 premiers jours.
Fluides : Cristalloïdes isotoniques (NS ou RL). Éviter la surcharge liquidienne.
Vasopresseurs : La norépinéphrine ou la phényléphrine sont préférées. L’atropine peut être nécessaire pour une bradycardie sévère.

2. Stéroïdes (Méthylprednisolone)

Contexte Canadien Actuel : L’utilisation de stéroïdes à fortes doses (protocoles NASCIS) est controversée.
Ce n’est pas une norme de soins dans de nombreux centres canadiens en raison des risques (infection, hyperglycémie, saignement gastro-intestinal) qui l’emportent sur les bénéfices.
Astuce EACMC1 : À moins que la question d’examen ne fasse spécifiquement référence à un protocole l’exigeant, privilégiez les ABC et le soutien hémodynamique (objectifs de PAM) plutôt que les stéroïdes.

3. Décompression Chirurgicale

Indiquée pour :
- Déficit neurologique progressif.
- Lésion incomplète avec compression persistante.
- Fractures/luxations instables.

Types de Fractures Spécifiques

Région	Nom de la Fracture	Mécanisme	Stabilité
C1	Fracture de Jefferson	Charge axiale (ex. : plongée). Fracture éclatée de l’anneau de C1.	Instable.
C2	Fracture du Pendu	Hyperextension (ex. : pendaison, menton heurtant le tableau de bord). Fracture bilatérale des pédicules.	Instable.
C2	Fracture de l’Odontoïde (Dens)	Type I (pointe - stable), Type II (base - instable), Type III (corps - variable).	Le Type II présente un risque élevé de non-union.
T/L	Fracture de Chance	Flexion-distraction (blessure par ceinture de sécurité). Fracture horizontale à travers le corps/éléments postérieurs.	Instable. Associée à des lésions gastro-intestinales.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Révision à Haut Rendement

Imagerie : Le scanneur rachidien est la modalité de choix pour le traumatisme. L’IRM est pour l’évaluation des tissus mous/moelle/ligaments.
Choc Neurogène : Hypotension + Bradycardie. Traiter avec des fluides et des vasopresseurs. Ne pas confondre avec le choc hypovolémique (tachycardie).
Dysréflexie Autonome : Survient dans les LME établies (T6 ou supérieur). Déclenchée par un stimulus nocif (vessie pleine, constipation). Hypertension + Céphalée + Bradycardie. Traiter en éliminant le stimulus (cathétérisme).
Libération : Utiliser la Règle Canadienne de la Colonne Cervicale pour les patients alertes. Les patients obnubilés ne peuvent être libérés cliniquement.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 24 ans est amené aux urgences à la suite d’un accident de plongée où il s’est cogné la tête au fond d’une piscine peu profonde. À son arrivée, il est alerte mais se plaint de l’incapacité de bouger ses jambes. Ses signes vitaux sont : TA 80/40 mmHg, FC 52 bpm, FR 18/min, SatO2 98% à l’air ambiant. Sa peau est chaude et sèche. L’examen physique révèle une paralysie flasque des membres inférieurs et une perte de sensation sous le niveau des mamelons.

Question

Laquelle des interventions pharmacologiques initiales suivantes est la plus appropriée pour gérer son état hémodynamique ?

A. Administrer un bolus de 2 L de Lactate de Ringer
B. Administrer 0,5 mg d’Atropine IV
C. Administrer de la Norépinéphrine IV
D. Administrer un bolus de 30 mg/kg de Méthylprednisolone IV
E. Administrer de la Dopamine IV

Explication

La bonne réponse est :

C. Administrer de la Norépinéphrine IV

Analyse Détaillée

Diagnostic : Le patient présente la triade classique du choc neurogène secondaire à une lésion de la moelle épinière thoracique haute ou cervicale :

Hypotension (TA 80/40) due à la perte du tonus vasomoteur sympathique (vasodilatation).
Bradycardie (FC 52) due au tonus parasympathique (vagal) non contré.
Peau chaude et sèche due à la vasodilatation périphérique (ce qui le distingue du choc hypovolémique où la peau est froide/moite).

Logique de Gestion :

Option C (Norépinéphrine) : C’est le vasopresseur préféré pour le choc neurogène. Il possède des effets alpha-adrénergiques (vasoconstriction) et bêta-adrénergiques (inotropie/chronotropie), traitant à la fois l’hypotension et la bradycardie relative tout en restaurant la pression de perfusion de la moelle épinière. L’objectif est souvent de maintenir une PAM > 85 mmHg.
Option A (2 L de Fluides) : Bien que la réanimation liquidienne fasse partie de la gestion initiale, le choc neurogène est un choc distributif, pas principalement hypovolémique. Une surcharge liquidienne agressive peut entraîner un œdème pulmonaire et un gonflement de la moelle. Un défi liquidien modéré est approprié, mais les vasopresseurs sont définitifs pour le choc neurogène.
Option B (Atropine) : L’atropine est utilisée pour la bradycardie symptomatique, mais elle ne corrige pas l’hypotension significative causée par la vasodilatation.
Option D (Méthylprednisolone) : Les corticostéroïdes à fortes doses sont controversés et ne constituent pas la priorité pour la stabilisation hémodynamique. Le problème immédiat et vital est la perfusion (ABC).
Option E (Dopamine) : Bien que la dopamine ait été historiquement utilisée, la norépinéphrine est actuellement recommandée comme agent de première ligne pour le choc neurogène dans de nombreuses lignes directrices en raison d’un profil d’effets secondaires plus propre et d’une efficacité supérieure.

Lignes Directrices Canadiennes

Pour la préparation à l’EACMC1, familiarisez-vous avec :

Règle Canadienne de la Colonne Cervicale (RCC) : Développée au Canada, c’est la norme pour la libération clinique de la colonne cervicale.
Choisir avec Sagesse Canada : Recommande de ne pas imager la colonne vertébrale chez les patients traumatisés à faible risque qui répondent aux critères de la RCC afin de réduire l’exposition inutile aux radiations.
Lignes directrices sur la gestion aiguë de la LME : L’accent est mis sur le maintien d’une pression artérielle moyenne (PAM) > 85 mmHg pendant 5 à 7 jours après la lésion pour améliorer les résultats neurologiques.

Références

Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286(15):1841-1848.
Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Trauma.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10e éd.
Fehlings MG, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Role of Baseline Magnetic Resonance Imaging in Clinical Decision Making and Outcome Prediction. Global Spine J. 2017.
Choisir avec Sagesse Canada. Urgences : Imagerie pour traumatisme rachidien.