Anomalies Acido-Basiques

Introduction à la Physiologie Acido-Basique pour l’EACMC1

La compréhension de l’équilibre acido-basique est une compétence fondamentale pour le rôle d’Expert médical dans le cadre CanMEDS. Pour l’EACMC1, les candidats doivent être capables de diagnostiquer des troubles acido-basiques simples et mixtes, d’identifier les étiologies sous-jacentes et d’initier une prise en charge appropriée dans le contexte des soins de santé canadiens.

L’homéostasie acido-basique est maintenue par trois mécanismes :

Tampons Chimiques : Réponse immédiate (Bicarbonate, Phosphate, Protéines).
Régulation Respiratoire : Minutes à heures (Élimination du CO₂).
Régulation Rénale : Heures à jours (Réabsorption de HCO₃^- et excrétion de H⁺).

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Contexte Canadien : Au Canada, les résultats des gaz sanguins artériels (GSA) sont rapportés en unités SI.

pH : sans unité
pCO₂ : mmHg
HCO₃^- : mmol/L
Lactate : mmol/L

Valeurs de Référence Normales

Paramètre	Intervalle Normal	Signification
pH	7,35 – 7,45	<7,35 = Acidémie; >7,45 = Alcalémie
pCO₂	35 – 45 mmHg	Composante respiratoire (Acide)
HCO₃^-	22 – 26 mmol/L	Composante métabolique (Base)
Anion Gap	8 – 12 mmol/L	Calculé comme Na⁺ - (Cl^- + HCO₃^-)

Approche Systématique de l’Analyse Acido-Basique

Une approche structurée est essentielle pour l’EACMC1 afin d’éviter d’omettre des troubles mixtes.

Étape 1 : Examiner le pH

Déterminer si le trouble primaire est une acidémie ou une alcalémie.

pH < 7,35 : Acidémie
pH > 7,45 : Alcalémie
pH normal : Équilibre normal ou trouble mixte (ex. : Acidose Métabolique + Alcalose Respiratoire).

Étape 2 : Examiner la pCO₂

La pCO₂ explique-t-elle le pH ?

Si le pH est bas et la pCO₂ est élevée (>45), il s’agit d’une Acidose Respiratoire.
Si le pH est élevé et la pCO₂ est basse (<35), il s’agit d’une Alcalose Respiratoire.

Étape 3 : Examiner le HCO₃^-

Le bicarbonate explique-t-il le pH ?

Si le pH est bas et le HCO₃^- est bas (<22), il s’agit d’une Acidose Métabolique.
Si le pH est élevé et le HCO₃^- est élevé (>26), il s’agit d’une Alcalose Métabolique.

Étape 4 : Vérifier la Compensation

La compensation corporelle est-elle appropriée ? (Voir la section des formules ci-dessous).

Si la compensation est inférieure ou supérieure au calcul, un second trouble (mixte) est présent.

Étape 5 : Calculer l’Anion Gap

Effectuer ce calcul pour tous les cas d’acidose métabolique.

Formule : AG = Na - (Cl + HCO3)
Si AG > 12, une Acidose Métabolique à Anion Gap Élevé est présente.
Note : Une correction pour l’albumine est nécessaire en cas d’hypoalbuminémie. Pour chaque baisse de 10 g/L de l’albumine, ajouter 2,5 à l’AG calculé.

Acidose Métabolique

L’acidose métabolique est caractérisée par une diminution primaire du HCO₃^-, entraînant une baisse du pH. La réponse respiratoire est une hyperventilation (diminution de la pCO₂).

Classification

Anion Gap (HAGMA)

Acidose Métabolique à Anion Gap Élevé (HAGMA) survient en raison de l’accumulation d’acides organiques.

Mnémonique : MUDPILES (en anglais, souvent conservé)

Méthanol
Urémie (Insuffisance rénale)
Diabétique (Acidocétose diabétique, DKA)
Paraldéhyde (rare)
Iron (Fer) / Isoniazide
Lactique (Acidose lactique, Sepsis, Ischémie)
Ethylène glycol (Antigel)
Salicylates (Aspirine)

Mnémonique plus récente : GOLD MARK (Glycols, Oxoproline, L-lactate, D-lactate, Méthanol, Aspirine, Insuffisance Rénale, Cétoacidose).

Gap Osmolaire

Gap Osmolaire est utile lorsqu’on suspecte une intoxication par des alcools toxiques.

Osmolalité Calculée = 2(Na) + Glucose + Urée (tous en mmol/L)
Gap Osmolaire = Osmolalité Mesurée - Osmolalité Calculée
Normal : < 10 mOsm/kg
Élevé (>10) : Suggère une ingestion de Méthanol ou d’Éthylène glycol.

Compensation : Formule de Winter

Pour l’Acidose Métabolique, calculer la pCO₂ attendue :

pCO2 Attendue = (1,5 × HCO3) + 8 ± 2

Si pCO₂ mesurée > Attendue : Acidose Respiratoire concomitante.
Si pCO₂ mesurée < Attendue : Alcalose Respiratoire concomitante.

Alcalose Métabolique

Caractérisée par une augmentation du HCO₃^- et une augmentation du pH. La compensation respiratoire est une hypoventilation (augmentation de la pCO₂).

Classification : Chlorure Urinaire

Le test diagnostique le plus utile est le Chlorure Urinaire.

Sensible au Salin vs Résistant au Salin

Sensible au Salin (Cl Urinaire < 20 mmol/L)

Causée par une déplétion volémique. Le rein retient le Cl^-.

Vomissements / Aspiration nasogastrique
Prise de diurétiques (utilisation antérieure)
Déplétion volémique

Tx : Salin Normal + K⁺

Résistant au Salin (Cl Urinaire > 20 mmol/L)

Causée par un excès de minéralocorticoïdes ou une déplétion profonde en K⁺.

Hyperaldostéronisme (Syndrome de Conn)
Syndrome de Cushing
Syndrome de Bartter / Gitelman
Hypokaliémie sévère

Tx : Traiter la cause sous-jacente

Troubles Respiratoires

Acidose Respiratoire

Mécanisme : Hypoventilation alvéolaire entraînant une rétention de CO₂.
Causes :
- Dépression du SNC : Opioïdes, Sédatifs, AVC.
- Neuromusculaire : Syndrome de Guillain-Barré, Myasthénie grave.
- Voies aériennes/Poumons : MPOC, Asthme, Pneumonie, Apnée du sommeil.

Alcalose Respiratoire

Mécanisme : Hyperventilation alvéolaire éliminant trop de CO₂.
Causes :
- CHAMPS : CNS (Maladie du SNC), Hypoxie, Anxiété/Douleur, Mécanique (Ventilation mécanique), Progestérone (Grossesse), Salicylates/Sepsis.
- Note : La toxicité précoce aux salicylates cause une alcalose respiratoire directe; la toxicité tardive cause une acidose métabolique.

Règles de Compensation

Contrairement aux troubles métaboliques, la compensation respiratoire se produit en deux phases : Aiguë (tampons) et Chronique (rénale).

Trouble	Phase	Changement Attendu
Acidose Resp.	Aiguë	HCO₃ augmente de 1 pour chaque hausse de 10 mmHg de la pCO₂
Acidose Resp.	Chronique	HCO₃ augmente de 4 pour chaque hausse de 10 mmHg de la pCO₂
Alcalose Resp.	Aiguë	HCO₃ diminue de 2 pour chaque baisse de 10 mmHg de la pCO₂
Alcalose Resp.	Chronique	HCO₃ diminue de 5 pour chaque baisse de 10 mmHg de la pCO₂

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Mnémonique pour la Compensation : 1-4-2-5 (Acidose Aiguë/Chronique, Alcalose Aiguë/Chronique).

Lignes Directrices Canadiennes et Gestion Clinique

Intoxication aux Alcools Toxiques

Au Canada, la prise en charge de l’intoxication au méthanol et à l’éthylène glycol est un sujet critique en médecine d’urgence.

Antidote de première ligne : Fomépizole (Inhibiteur de l’alcool déshydrogénase).
Alternative : Éthanol (si le Fomépizole est indisponible).
Dialyse : Indiquée en cas d’acidose sévère (pH < 7,25-7,30), de troubles visuels, d’insuffisance rénale, ou de taux sériques élevés (>50 mg/dL ou >10 mmol/L).

Indications pour une Dialyse Urgente (AEIOU)

Acidose : Acidose métabolique sévère (pH < 7,1) réfractaire au traitement médical.
Electrolytes : Hyperkaliémie (K > 6,5 mmol/L) avec anomalies ECG ou réfractaire.
Intoxications : Alcools toxiques, Salicylates, Lithium.
Overload (Surcharge) : Surcharge volémique réfractaire aux diurétiques.
Urémie : Péricardite urémique, encéphalopathie.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Troubles Mixtes : Toujours vérifier la formule de Winter. Si la pCO₂ n’est pas celle prédite, un second trouble respiratoire existe.
Albumine : Toujours corriger l’Anion Gap pour l’hypoalbuminémie. Un AG « normal » chez un patient avec une albumine de 20 g/L est en réalité un AG Élevé.
Toxicité aux Salicylates : Présentation classique est un trouble mixte : Alcalose Respiratoire (stimulation directe du centre respiratoire) et Acidose Métabolique (découplage de la phosphorylation oxydative).
Vomissements : Provoquent une alcalose métabolique hypokaliémique et hypochlorémique.
Diarrhée : Provoque une acidose métabolique à anion gap normal (perte de HCO₃^-).

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 68 ans se présente au service des urgences avec une histoire de diarrhée sévère depuis 3 jours. Il a des antécédents d’hypertension et d’arthrose. Il semble déshydraté, avec des muqueuses sèches et une perte de turgescence cutanée.

Signes Vitaux :

TA : 100/60 mmHg
FC : 104 bpm
FR : 22/min
Temp : 37,1°C

Analyses de Laboratoire :

Na⁺ : 138 mmol/L
K⁺ : 3,2 mmol/L
Cl^- : 115 mmol/L
HCO₃^- : 13 mmol/L
Urée : 12 mmol/L
Créatinine : 110 µmol/L
Albumine : 40 g/L (Normale)
Gaz Sanguins Artériels (Air ambiant) :
- pH : 7,28
- pCO₂ : 28 mmHg

Laquelle des options suivantes décrit le mieux l’état acido-basique de ce patient ?

Options

A. Acidose métabolique à anion gap élevé avec compensation respiratoire appropriée
B. Acidose métabolique à anion gap normal avec compensation respiratoire appropriée
C. Acidose métabolique à anion gap élevé avec alcalose respiratoire concomitante
D. Acidose métabolique à anion gap normal avec alcalose respiratoire concomitante
E. Acidose métabolique à anion gap normal avec acidose respiratoire concomitante

Explication

La bonne réponse est :

B. Acidose métabolique à anion gap normal avec compensation respiratoire appropriée

Analyse Étape par Étape :

Vérifier le pH : 7,28 (< 7,35) → Acidémie.
Vérifier le HCO₃^- : 13 mmol/L (Bas) → Acidose Métabolique.
Vérifier l’Anion Gap :
- Formule : Na - (Cl + HCO₃)
- Calcul : 138 - (115 + 13) = 138 - 128 = 10.
- Résultat : Anion Gap Normal (Intervalle normal 8-12). Il s’agit d’une NAGMA. Ceci correspond à l’histoire clinique de diarrhée (perte de bicarbonate).
Vérifier la Compensation (Formule de Winter) :
- Formule : pCO₂ Attendue = (1,5 × HCO₃) + 8 ± 2
- Calcul : (1,5 × 13) + 8 = 19,5 + 8 = 27,5 mmHg.
- Intervalle : 25,5 – 29,5 mmHg.
- pCO₂ Mesurée : 28 mmHg.
- Résultat : La pCO₂ mesurée se situe exactement dans l’intervalle attendu. Il y a donc une compensation respiratoire appropriée.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A & C : L’Anion Gap est de 10, ce qui est normal, et non élevé.
D : La pCO₂ est exactement celle prédite pour la compensation. Pour qu’il y ait une alcalose respiratoire concomitante, la pCO₂ devrait être significativement plus basse que la prédiction (ex. : < 25 mmHg).
E : Pour qu’il y ait une acidose respiratoire concomitante, la pCO₂ devrait être plus élevée que la prédiction (ex. : > 30 mmHg).

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de compétences cliniques, partie I. Disponible à : mcc.ca
Haber, R.J. (1991). A practical approach to acid-base disorders. Western Journal of Medicine.
Adrogué, H.J., & Madias, N.E. (2010). Secondary responses to altered acid-base status: the rules of engagement. Journal of the American Society of Nephrology.
Toronto Notes 2024. Chapitre Néphrologie. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
UpToDate. Simple and mixed acid-base disorders. Consulté en 2023.