Diarrhée Aiguë : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

La diarrhée aiguë est une présentation fréquente dans les soins primaires canadiens et les services d’urgence. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de distinguer la gastro-entérite virale auto-limitée des pathologies graves nécessitant une intervention.

Définition : La diarrhée aiguë est définie comme l’émission de selles molles ou liquides (typiquement $\ge$3 fois en 24 heures) durant moins de 14 jours.

Les symptômes durant 14 à 30 jours sont qualifiés de diarrhée persistante, et ceux durant >30 jours sont une diarrhée chronique.

Étiologie et Physiopathologie

Comprendre la cause sous-jacente est essentiel pour le rôle d’Expert Médical. Au Canada, l’étiologie virale est la cause la plus fréquente de diarrhée aiguë chez les adultes et les enfants.

Mécanismes Physiopathologiques

1. Sécrétoire : Sécrétion active d’ions (ex. Choléra, ETEC). Volume important, aqueuse, persiste à jeun.
2. Osmotique : Malabsorption de solutés (ex. Intolérance au lactose, laxatifs osmotiques). S’arrête à jeun.
3. Inflammatoire (Exsudative) : Dommage à la muqueuse (ex. Shigelle, MII). Sang ou pus dans les selles, fièvre.
4. Liée à la motilité : Hyperthyroïdie, SCI.

Évaluation Clinique

Anamnèse

Pour l’EACMC1, concentrez-vous sur la stratification des risques et l’identification des signaux d’alarme.

Examen Physique

La priorité est l’évaluation de l’état volémique.

Tableau d’Évaluation de la Déshydratation

Crucial pour l’EACMC1 en pédiatrie et médecine interne

Investigations

Quand Investiguer ?

Effectuer des investigations uniquement si des « Signaux d’Alarme » sont présents ou si les résultats modifieront la prise en charge ou la réponse de santé publique.

1. Culture et Antibiogramme des Selles :

   • Diarrhée sanglante (dysenterie).
   • Déshydratation sévère ou septicémie.
   • Symptômes >7 jours.
   • Hôte immunodéprimé.
   • Préoccupation de santé publique (manipulateur d’aliments, travailleur de la santé, garderie).

2. Œufs et Parasites (O&P) :

   • Diarrhée persistante (>14 jours).
   • Antécédents de voyage dans des zones endémiques.
   • Exposition à de l’eau non traitée (nature sauvage canadienne - Giardia).

3. Toxine de Clostridioides difficile :

   • Hospitalisation récente ou utilisation d’antibiotiques (dans les 3 mois).
   • Leucocytose inexpliquée chez les patients hospitalisés.

4. Analyses Sanguines (NFS, Électrolytes, Créatinine) :

   • Indiquées uniquement en cas de déshydratation sévère, de septicémie, ou de nécessité de fluides IV.

Prise en Charge

La prise en charge est axée sur les soins de soutien. L’EACMC1 évalue votre capacité à prioriser la réhydratation par rapport aux interventions pharmacologiques.

Lignes Directrices Canadiennes et Santé Publique

Maladies à Déclaration Obligatoire

Au Canada, certains pathogènes sont à déclaration obligatoire au niveau national auprès de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Les médecins doivent déclarer les cas confirmés aux unités de santé publique locales.

• Salmonella
• Shigella
• Campylobacter
• E. coli producteur de vérotoxine (ex. O157:H7)
• Giardiase

E. coli O157:H7 et SHU

Gestion de C. difficile (Contexte Canadien)

Les lignes directrices récentes ont évolué.

• Première Récurrence (Non sévère et Sévère) : Vancomycine orale 125 mg 4 fois par jour pendant 10 jours OU Fidaxomicine 200 mg 2 fois par jour pendant 10 jours.
• Fulminante (Hypotension/Iléus) : Vancomycine orale (forte dose) + Métronidazole IV + Vancomycine PR (rectale).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Utilisez cette liste de contrôle pour votre révision finale :

• Cause la plus fréquente : Virale (Norovirus/Rotavirus).
• Cause bactérienne la plus fréquente au Canada : Campylobacter jejuni.
• « Fièvre du castor » : Giardia lamblia (Randonneurs/Campeurs/Eau non traitée).
• Réhydratation Pédiatrique : La TRO est supérieure aux fluides IV pour la déshydratation légère/modérée.
• Contre-indication : Ne pas donner de médicaments anti-motilité (Lopéramide) en cas de diarrhée sanglante ou de fièvre.
• Syndrome Hémolytique et Urémique : Triade d’Anémie hémolytique microangiopathique + Thrombocytopénie + Lésion rénale aiguë. Associé à E. coli O157:H7.
• Choisir avec Sagesse : Ne pas faire de culture systématique.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 28 ans consulte son médecin de famille pour une diarrhée molle et aqueuse survenue depuis 2 jours, 4 à 5 fois par jour. Il rapporte des crampes abdominales légères, mais nie la fièvre, le sang dans les selles ou les vomissements. Il est revenu il y a 3 jours d’un complexe hôtelier tout inclus au Mexique. Ses signes vitaux sont : TA 120/75 mmHg, FC 78 bpm, Temp 37,1°C. L’examen physique révèle un abdomen souple, non sensible, et des muqueuses humides.

Question

Laquelle des interventions suivantes constitue la prise en charge initiale la plus appropriée pour ce patient ?

Options

• A. Prescrire de la ciprofloxacine 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 3 jours
• B. Commander une culture de selles et une analyse des œufs et parasites
• C. Prescrire du lopéramide 4 mg initialement, puis 2 mg après chaque selle liquide
• D. Prescrire de l’azithromycine 1000 mg par voie orale en dose unique
• E. Référence au service des urgences pour une réhydratation intraveineuse

Explication

La bonne réponse est :

• C. Prescrire du lopéramide 4 mg initialement, puis 2 mg après chaque selle liquide

• Diagnostic : Le patient présente une diarrhée du voyageur aiguë, probablement non dysentérique (sans sang, sans fièvre). L’étiologie la plus fréquente est l’E. coli entérotoxinogène (ETEC).
• Option C (Correcte) : Pour la diarrhée du voyageur légère à modérée sans dysenterie (fièvre ou sang), la prise en charge symptomatique avec des agents antimotilité comme le lopéramide est sûre et efficace. Elle réduit la durée de la diarrhée et permet au patient de reprendre ses activités normales. L’hydratation doit également être encouragée, mais le lopéramide est l’intervention de gestion spécifique répertoriée qui est appropriée.
• Option A et D (Incorrectes) : Les antibiotiques (Ciprofloxacine ou Azithromycine) sont généralement réservés aux cas modérés à sévères ou présentant une dysenterie (selles sanglantes, fièvre). Bien qu’ils puissent raccourcir la durée de la maladie, les principes de l’intendance des antimicrobiens découragent leur utilisation dans les cas légers et non dysentériques afin de prévenir la résistance et les effets secondaires.
• Option B (Incorrecte) : Les investigations des selles ne sont pas indiquées pour une diarrhée aiguë, non sévère, de moins de 7 jours, à moins qu’il n’y ait des signaux d’alarme (fièvre, sang, état immunodéprimé).
• Option E (Incorrecte) : Ce patient a des signes vitaux stables et des muqueuses humides, indiquant une absence de déshydratation significative. L’hydratation orale est suffisante; les fluides IV sont inutiles et constituent un gaspillage de ressources.

Références

1. Agence de la santé publique du Canada. (2023). Maladies à déclaration obligatoire en ligne.
2. Société canadienne de pédiatrie. (2021). Thérapie de réhydratation orale et réalimentation précoce dans la prise en charge de la gastro-entérite infantile.
3. Choisir avec Sagesse Canada. (2023). Gastro-entérologie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.
4. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de prise de décision clinique de l’EACMC Partie I : Diarrhée.
5. Association pour la microbiologie médicale et les maladies infectieuses du Canada (AMMMIC). (2022). Lignes directrices sur l’infection à Clostridioides difficile.