Retard de Croissance (RC) / Croissance ralentie

Introduction

Le retard de croissance (RC), de plus en plus appelé croissance ralentie ou défaut de prise de poids dans la pratique pédiatrique canadienne, est un scénario clinique fréquent rencontré à l’EACMC1. Il représente un état de sous-nutrition où un nourrisson ou un enfant n’atteint pas les normes de croissance attendues.

Dans le cadre de la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre l’interaction entre la pathologie organique et les facteurs psychosociaux (rôle de l’Avocat des patients du CanMEDS), ainsi que l’application correcte des courbes de croissance canadiennes.

Définition et Critères Diagnostiques

Le RC est un terme descriptif, et non un diagnostic spécifique. Il décrit une tendance de croissance au fil du temps.

Courbes de Croissance au Canada

La Société canadienne de pédiatrie (SCP) et les Diététistes du Canada recommandent :

• Courbes de croissance de l’OMS : Utilisées pour tous les enfants canadiens âgés de 0 à 19 ans (adoptées en 2014 pour remplacer les courbes du CDC pour cette démographie).
• Correction pour la prématurité : Utiliser l’âge corrigé pour les nourrissons nés à < 37 semaines de gestation jusqu’à l’âge de 24 à 36 mois.

Physiopathologie et Étiologie

La physiopathologie fondamentale est un déséquilibre entre l’apport calorique et les besoins métaboliques.

Pour l’EACMC1, les étiologies sont classiquement réparties en trois groupes. Cependant, l’apport calorique insuffisant est la cause la plus fréquente globalement.

Approche Clinique

1. Histoire (La composante à haut rendement)

Une histoire détaillée révèle l’étiologie dans la grande majorité des cas.

• Antécédents alimentaires : Rappel sur 24 heures (soyez précis sur les volumes, les ratios de mélange du lait maternisé, la fréquence).
• Antécédents médicaux : Prématurité, iléus méconial (MV), infections récurrentes.
• Antécédents familiaux : Taille des parents (calculer la taille parentale médiane), retard constitutionnel, atopie, maladies auto-immunes.
• Histoire sociale : Crucial pour l’EACMC1. Obstacles financiers, logement, toxicomanie, soutiens disponibles.

2. Examen Physique

Se concentrer sur les signes de malnutrition et la maladie organique sous-jacente.

Investigations

Recommandation Choisir avec soin Canada : Ne pas demander de panel d’investigations « au fusil » pour le RC. Les tests doivent être guidés par l’histoire et l’examen physique.

Niveau 1 : Dépistage de base (Si l’histoire est non concluante)

• Numération formule sanguine (NFS) et différentiel (Anémie, infection)
• Ferritine (Carence en fer)
• Analyse d’urine + culture (Infection urinaire occulte, acidose tubulaire rénale)
• Électrolytes, Créatinine, Urée (Fonction rénale, hydratation)

Niveau 2 : Tests ciblés (Selon la suspicion clinique)

• Dépistage de la maladie cœliaque (TTG-IgA) : Si les solides ont été introduits, symptômes abdominaux ou antécédents familiaux.
• Chlorure sudoral : Méthode de référence pour la Mucoviscidose (si symptômes respiratoires ou stéatorrhée présents).
• Analyses des selles : Œufs et parasites, élastase fécale.
• TSH : Si la vélocité de croissance est lente (taille affectée tôt).

Prise en Charge

La prise en charge est multidisciplinaire. L’objectif est la « Croissance de rattrapage » (généralement 1,5 à 2 fois l’apport calorique attendu pour l’âge).

Lignes Directrices Canadiennes et Épidémiologie

• Épidémiologie : Le RC touche 5 à 10 % des enfants suivis en soins primaires en Amérique du Nord.
• Santé autochtone : Être conscient des taux plus élevés d’insécurité alimentaire dans les communautés éloignées et autochtones. Des soins culturellement sécuritaires impliquent de connecter les familles aux ressources communautaires.
• Carence en fer : La SCP recommande des aliments riches en fer comme premiers aliments solides (viande, céréales enrichies en fer) à 6 mois.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

1. Cause la plus fréquente : Apport calorique insuffisant (Non organique).
2. Terminologie : « Défaut de prise de poids » est préféré à « Retard de croissance ».
3. Schéma de croissance : Le poids diminue en premier $\rightarrow$ La longueur diminue ensuite $\rightarrow$ Le périmètre crânien diminue en dernier. Si le périmètre crânien est petit initialement, penser à des causes intra-utérines ou génétiques/syndromiques.
4. Syndrome de réalimentation : Une réalimentation rapide en cas de malnutrition sévère peut provoquer une hypophosphatémie, une hypokaliémie et une hypomagnésémie. Surveiller les électrolytes.
5. Négligence : C’est une forme de maltraitance. Les médecins ont l’obligation légale de signaler toute suspicion d’abus/négligence aux services de protection de l’enfance.

Question d’Exemple

Scénario

Une fillette de 9 mois est amenée à la clinique par sa mère en raison de préoccupations concernant sa « petite taille ». Le nourrisson est né à terme. Elle a été allaitée exclusivement jusqu’à 6 mois, moment où des légumes et fruits en purée ont été introduits. La mère rapporte que le nourrisson est un « mangeur difficile ».

À l’examen, le nourrisson est alerte et actif.

• Poids : 6,5 kg (< 3e percentile)
• Longueur : 68 cm (15e percentile)
• Périmètre crânien : 44 cm (50e percentile)

Sa courbe de croissance montre que son poids était au 50e percentile à la naissance, au 25e à 4 mois, et est maintenant tombé sous le 3e. L’examen physique est sans particularité. Aucune dysmorphie.

Quelle est la mesure la plus appropriée comme première étape de la prise en charge ?

Options

• A. Commander un test de chlorure sudoral
• B. Hospitaliser pour observation de l’alimentation
• C. Obtenir une histoire alimentaire détaillée et observer une séance d’alimentation
• D. Prescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pour un RGO présumé
• E. Référence immédiate à un gastro-entérologue pédiatrique

Explication

La bonne réponse est :

• C. Obtenir une histoire alimentaire détaillée et observer une séance d’alimentation

Explication : Cette vignette clinique décrit une présentation classique de croissance ralentie (RC) caractérisée par une chute des percentiles de poids avec préservation de la longueur et du périmètre crânien (« amaigrissement » plutôt que « retard de croissance staturale »). Cette tendance suggère fortement une malnutrition due à un apport calorique insuffisant, souvent lié aux comportements alimentaires, aux erreurs de préparation ou à une composition alimentaire inappropriée (ex. : légumes nature sans ajout de matières grasses).

• L’option C est correcte : La grande majorité (>80 %) des cas de RC sont dus à un apport calorique insuffisant, souvent lié aux comportements alimentaires, aux erreurs de préparation ou à une alimentation inappropriée. Une histoire alimentaire détaillée (incluant un journal alimentaire de 3 jours) et l’observation directe de l’interaction parent-enfant pendant l’alimentation sont les étapes initiales les plus rentables et les plus révélatrices.
• Option A (Chlorure sudoral) : Ceci est indiqué pour la Mucoviscidose. Bien que la MV provoque un RC, aucun symptôme respiratoire ou stéatorrhée n’est mentionné. Il s’agit d’une investigation de Niveau 2.
• Option B (Hospitalisation) : L’hospitalisation est réservée à la malnutrition sévère, à l’instabilité médicale ou à l’échec de la prise en charge ambulatoire. Cette enfant est alerte et active.
• Option D (IPP) : Le traitement empirique du RGO n’est pas indiqué sans symptômes de reflux pathologique (vomissements, hématoémèse, cambrure). Le « reflux silencieux » est rarement une cause isolée de RC.
• Option E (Référence) : La référence à un spécialiste est indiquée si la prise en charge primaire (réadaptation nutritionnelle) échoue ou si une cause organique spécifique est identifiée.

Références

1. Société canadienne de pédiatrie. (2020). Nutrition pour les nourrissons nés à terme en bonne santé : Recommandations de la naissance à six mois.
2. Diététistes du Canada, Société canadienne de pédiatrie, Collège des médecins de famille du Canada, & Infirmières en santé communautaire du Canada. (2014). Promouvoir un suivi optimal de la croissance de l’enfant au Canada : Utilisation des nouvelles courbes de croissance de l’OMS.
3. Rourke, L., Leduc, D., & Rourke, J. (2020). Dossier de santé de l’enfant Rourke : Guide de maintien de la santé du nourrisson/enfant fondé sur des données probantes.
4. Kirkland, S. (2023). Failure to Thrive. Dans : Essentials of Pediatrics (Édition canadienne).
5. Choisir avec soin Canada. (2021). Pédiatrie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.