Restriction de Croissance Intra-Utérine (RCIU)

Introduction

La Restriction de Croissance Intra-Utérine (RCIU), de plus en plus désignée sous le terme de Restriction de Croissance Fœtale (RCF) dans la littérature canadienne, est une condition pathologique où le fœtus n’atteint pas son potentiel de croissance génétiquement déterminé. C’est une cause majeure de morbidité et de mortalité périnatales.

Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de distinguer la RCF de la Petite pour l’Âge Gestationnel (PAG).

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Concept Clé EACMC1 :

PAG (Petite pour l’Âge Gestationnel) : Une définition statistique. Le Poids Fœtal Estimé (PFE) ou la Circonférence Abdominale (CA) est < 10e percentile pour l’âge gestationnel. Tous les fœtus PAG ne sont pas pathologiquement restreints dans leur croissance; certains sont constitutionnellement petits.
RCF (Restriction de Croissance Fœtale) : Un processus pathologique. Le fœtus n’a pas atteint son potentiel de croissance en raison de facteurs génétiques, placentaires ou maternels.

Classification

La RCF est classiquement catégorisée en deux types basés sur le moment de l’apparition et la proportionnalité corporelle. Comprendre cette distinction est crucial pour identifier l’étiologie.

Symétrique (Type I)

Apparition : Début de la grossesse (Premier trimestre).
Caractéristiques : Toutes les biométries fœtales (Circonférence Céphalique, Circonférence Abdominale, Longueur Fémorale) sont réduites proportionnellement.
Étiologie : Souvent des causes fœtales intrinsèques.

Anomalies chromosomiques (ex. : Trisomie 13, 18, 21)
Infections congénitales (TORCH : Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès)
Malnutrition maternelle sévère

Étiologie et Facteurs de Risque

Le rôle de Défenseur des patients du CanMEDS exige l’identification des facteurs de risque pour mettre en œuvre des stratégies préventives (ex. : arrêt du tabac).

Catégorie	Facteurs de Risque
Maternels	• Troubles hypertensifs (HTN chronique, Prééclampsie) • Consommation de substances (Tabac, Alcool, Cocaïne) • Insuffisance rénale chronique • Maladie auto-immune (LES, Syndrome des antiphospholipides) • Malnutrition ou faible IMC pré-grossesse
Placentaires	• Insuffisance placentaire (Cause la plus fréquente de RCF asymétrique) • Insertion vélamenteuse du cordon • Artère ombilicale unique • Décollement placentaire • Mosaicisme placentaire confiné
Fœtaux	• Aneuploïdie chromosomique (Trisomie 13, 18) • Malformations congénitales (Gastroschisis, Omphalocèle) • Grossesse multiple (Syndrome de transfusion fœto-fœtale) • Infection (Le CMV est la cause virale la plus fréquente)

Note sur l’Épidémiologie Canadienne

Au Canada, l’insuffisance placentaire résultant d’une mauvaise adaptation vasculaire maternelle est la principale cause de RCF chez le fœtus sans anomalie. Le tabagisme demeure un facteur important de santé publique évitable affectant le poids à la naissance dans la population canadienne.

Dépistage et Diagnostic

Pour l’EACMC1, vous devez connaître l’approche diagnostique par étapes.

Étape 1 : Dépistage par la Hauteur Symphyse-Fond (HSF)

Au Canada, la mesure de la HSF est l’outil de dépistage standard à chaque visite prénatale après 20 semaines.

Technique : Mesure de la symphyse pubienne au fond utérin.
Anormal : Un écart de > 2-3 cm entre la HSF (en cm) et l’âge gestationnel (en semaines) justifie une investigation.

Étape 2 : Échographie Obstétricale (Biométrie)

Si la HSF est en retard, une échographie détaillée est demandée.

Mesures Clés : Diamètre bipariétal (DBP), Circonférence Céphalique (CC), Circonférence Abdominale (CA), Longueur Fémorale (LF).
Critères Diagnostiques (SOGC) : Un PFE < 10e percentile suggère une PAG/RCF.
Liquide Amniotique : Évaluer l’oligoamnios (Poche verticale la plus profonde < 2 cm), qui accompagne souvent l’insuffisance placentaire.

Étape 3 : Vélocimétrie Doppler

Une fois la PAG/RCF identifiée, les études Doppler sont essentielles pour évaluer le bien-être fœtal et la résistance placentaire.

Doppler de l’Artère Ombilicale (AO) : Une résistance élevée entraîne une réduction du flux télédiastolique.
- Progression : Normal $\rightarrow$ Réduit $\rightarrow$ Flux télédiastolique absent (FTA) $\rightarrow$ Flux télédiastolique inversé (FTI).
Doppler de l’Artère Cérébrale Moyenne (ACM) : Les fœtus s’adaptent par une « épargne cérébrale » (vasodilatation des vaisseaux cérébraux).

Prise en Charge et Surveillance

La prise en charge dépend de l’âge gestationnel et de la sévérité des résultats Doppler. L’objectif est de trouver un équilibre entre le risque de prématurité et le risque de mortinaissance intra-utérine.

Résumé des Lignes Directrices de la SOGC

⚠️ Décisions Critiques de Prise en Charge

Doppler AO Normal : Répéter l’échographie/Doppler toutes les 2 semaines. Accouchement généralement à 37-38 semaines.
Flux Télédiastolique Absent (FTA) : Hospitalisation, administration de corticostéroïdes (si < 34 semaines) et accouchement généralement avant 34 semaines.
Flux Télédiastolique Inversé (FTI) : Risque élevé de mort fœtale imminente. Hospitalisation, stéroïdes, et accouchement immédiat (souvent par césarienne).

Prévention

Selon les lignes directrices de la SOGC, les femmes ayant des antécédents de RCF sévère ou de prééclampsie devraient commencer un traitement par aspirine à faible dose (81-162 mg) par jour, idéalement avant 16 semaines de gestation.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Différenciation : La PAG constitutionnelle est normale (les parents sont petits); la RCF est pathologique.
Symétrie : RCF asymétrique = Insuffisance placentaire (épargne céphalique). RCF symétrique = Aneuploïdie/Infection (atteinte précoce).
Dopplers : Le Doppler de l’Artère Ombilicale est l’outil de surveillance principal pour la RCF. Il réduit la mortalité périnatale.
Oligoamnios : Accompagne souvent la RCF en raison de la redistribution du flux sanguin loin des reins (moins de production d’urine).
Post-natal : Les nouveau-nés atteints de RCF sont à risque d’hypoglycémie, d’hypothermie, de polyglobulie et d’hyperbilirubinémie.

Question d’Exemple

Scénario : Une femme de 32 ans, G1P0, se présente pour un suivi prénatal de routine à 34 semaines de gestation. Sa grossesse a été sans complication, mais elle est fumeuse active (1/2 paquet par jour). Sa tension artérielle est de 115/75 mmHg. La hauteur symphyse-fond mesure 29 cm. Une échographie est demandée, montrant un Poids Fœtal Estimé (PFE) au 3e percentile. L’indice du liquide amniotique est de 6 cm. La vélocimétrie Doppler de l’artère ombilicale démontre un flux télédiastolique inversé. Le tracé du rythme cardiaque fœtal montre une variabilité modérée sans accélérations ni décélérations.

Question : Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

A. Réévaluer le Doppler de l’artère ombilicale dans 1 semaine
B. Recommander l’arrêt du tabac et répéter la biométrie dans 2 semaines
C. Provoquer le travail avec de l’ocytocine immédiatement
D. Administrer des corticostéroïdes anténatals et organiser l’accouchement
E. Effectuer immédiatement un profil biophysique (PBF)

Explication

La bonne réponse est :

D. Administrer des corticostéroïdes anténatals et organiser l’accouchement

Analyse Détaillée : Cette patiente présente une Restriction de Croissance Fœtale sévère (PFE < 3e percentile) compliquée par un flux télédiastolique inversé (FTI) dans l’artère ombilicale.

Le FTI est un signe inquiétant indiquant une résistance placentaire significative et un risque élevé de mort fœtale intra-utérine imminente.
La prise en charge expectative (Option A ou B) est contre-indiquée en raison du risque élevé de mortalité.
Bien que l’accouchement soit indiqué, le fœtus est prématuré (34 semaines). Par conséquent, l’administration de corticostéroïdes anténatals (bétaméthasone) pour la maturité pulmonaire fœtale est cruciale avant l’accouchement.
Le sulfate de magnésium pour la neuroprotection serait également envisagé étant donné la gestation est < 32-34 semaines (selon les protocoles locaux, la SOGC suggère jusqu’à 33+6 semaines).
Mode d’accouchement : Avec un FTI, le fœtus a une très faible réserve et ne tolérera probablement pas le stress des contractions utérines (qui réduisent davantage la perfusion placentaire). Par conséquent, une césarienne est généralement indiquée, rendant la provocation du travail par ocytocine (Option C) inappropriée et dangereuse.
Un Profil Biophysique (Option E) ne modifiera pas la prise en charge; le résultat Doppler seul dicte la nécessité d’accoucher.

Lignes Directrices Canadiennes

Ligne Directrice de Pratique Clinique SOGC n° 295 (2013) : Restriction de croissance intra-utérine : dépistage, diagnostic et prise en charge.
Ligne Directrice de Pratique Clinique SOGC n° 276 (2012) : Sulfate de magnésium pour la neuroprotection fœtale.

Références

Lausman A, Kingdom J; Comité de médecine fœto-maternelle. Restriction de croissance intra-utérine : dépistage, diagnostic et prise en charge. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(8):741-748.
Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Obstétrique et Gynécologie.
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). Manuel du cours ALARM. 26e édition.
Resnik R. Fetal growth restriction: Evaluation and management. UpToDate. Consulté en 2023.