Incontinence Urinaire chez l’Adulte

Introduction à la Préparation pour l’EACMC1

L’incontinence urinaire (IU) est un problème fréquent qui touche une part importante de la population adulte canadienne, particulièrement les personnes âgées. Pour l’EACMC1, ce sujet est à haut rendement dans les objectifs de l’Urologie et de la Gériatrie. Les candidats doivent démontrer leur compétence à différencier les types d’incontinence, à appliquer les rôles CanMEDS (particulièrement l’Agent d’intérêt public en raison de la stigmatisation associée à l’IU) et à élaborer un plan de prise en charge fondé sur les lignes directrices canadiennes.

Classification et Physiopathologie

Comprendre le mécanisme de la fuite est la pierre angulaire du diagnostic. L’EACMC1 évalue fréquemment la capacité à distinguer les types suivants en fonction des antécédents du patient.

Causes Transitoires d’Incontinence

Avant de diagnostiquer une IU chronique, il faut écarter les causes réversibles. Utilisez l’acronyme DIAPPERS (en anglais) :

Évaluation Clinique pour l’EACMC1

L’EACMC1 évalue votre capacité à recueillir des données ciblées. Suivez cette approche par étapes :

Stratégies de Prise en Charge

La prise en charge doit être hiérarchisée : Conservatrice $\rightarrow$ Pharmacologique $\rightarrow$ Chirurgicale.

1. Prise en Charge Conservatrice (Première Ligne)

Tous les patients devraient commencer ici.

• Modifications du mode de vie : Perte de poids (très efficace), arrêt du tabac, réduction de la caféine/alcool, gestion des liquides.
• Entraînement des muscles du plancher pelvien (EMPP) : Première ligne pour l’IUE et l’IUM. Exercices de Kegel.
• Entraînement vésical : Première ligne pour l’IUI. Miction programmée avec augmentation progressive des intervalles.

2. Prise en Charge Pharmacologique

Utilisée lorsque les mesures conservatrices échouent. Principalement pour l’IUI/VH. Les médicaments ne sont généralement pas efficaces pour l’IUE.

3. Prise en Charge Chirurgicale

Envisagée lorsque les thérapies conservatrices et médicales échouent.

• IUE : Pose de bandelettes sous-urétrales (TVT/TOT), agents de remplissage, colposuspension.
• IUI : Injections d’OnabotulinumtoxineA (Botox), neuromodulation sacrée.
• IU par Débordement : Cathétérisme (auto-sondage intermittent propre – ASC est préféré à la sonde à demeure), RTUP (pour HBP).

Lignes Directrices Canadiennes (ACU et SOGC)

Pour l’EACMC1, l’adhésion aux lignes directrices canadiennes est obligatoire.

• Choisir avec soin Canada : Ne pas traiter l’asymptomatique bactériurie par des antibiotiques chez les personnes âgées, sauf en présence de symptômes urinaires spécifiques. La confusion seule est rarement un symptôme d’IU en l’absence de fièvre ou de dysurie.
• Lignes directrices de l’ACU sur la VH :
  1. Le diagnostic est principalement clinique; l’urodynamie n’est pas systématiquement requise pour les cas non compliqués.
  2. Utiliser des formulations à libération prolongée des anticholinergiques pour minimiser les effets secondaires.
  3. Envisager le Mirabégron chez les patients à risque de dysfonctionnement cognitif (ex. : personnes âgées).
• Lignes directrices de la SOGC sur l’IUE :
  1. L’EMPP est le traitement de première ligne recommandé.
  2. Les pessaires peuvent être offerts comme option non chirurgicale pour l’IUE et le prolapsus.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• La Différenciation est Cruciale : Différencier l’Effort vs l’Impériosité vs le Débordement dicte la prise en charge.
• La Première Ligne est Toujours Non Invasive : Modifications du mode de vie et physiothérapie (EMPP/Entraînement vésical) avant les médicaments.
• Soins aux Personnes Âgées : Soyez extrêmement prudent avec les anticholinergiques chez les personnes âgées (risque de délire).
• Investigation : L’analyse d’urine est le test de laboratoire initial le plus important.
• Signes d’Alerte : L’hématurie indolore chez un patient présentant des symptômes irritatifs mictionnels nécessite une cystoscopie pour écarter un cancer de la vessie.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une femme de 58 ans consulte son médecin de famille pour une perte involontaire d’urine. Elle rapporte que cela se produit principalement lorsqu’elle tousse, éternue ou soulève ses petits-enfants. Elle nie tout besoin urgent d’uriner avant la fuite, toute dysurie ou hématurie. Elle n’a aucun antécédent de maladie neurologique. Son IMC est de 32 kg/m². L’examen physique révèle une légère fuite d’urine lors de la toux en position couchée. L’analyse d’urine est sans particularité.

Question

Laquelle des mesures suivantes constitue la prise en charge initiale la plus appropriée pour cette patiente ?

• A. Prescription d’oxybutynine orale
• B. Référence pour une chirurgie de bandelette sous-urétrale
• C. Test urodynamique
• D. Entraînement des muscles du plancher pelvien
• E. Cystoscopie

Références

1. Association Urologique Canadienne (ACU). Ligne directrice pour le diagnostic et le traitement de la vessie hyperactive (VH) chez la population adulte. J Urol Assoc Can.
2. Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC). Prise en charge conservatrice de l’incontinence urinaire. J Obstet Gynaecol Can.
3. Conseil Médical du Canada. Objectifs de l’examen de compétences (EACMC) Partie I.
4. Choisir avec soin Canada. Recommandations en gériatrie et en urologie. Disponible à choosingwiselycanada.org .
5. Toronto Notes. Chapitre Urologie, section Incontinence Urinaire.