Introduction

La douleur thoracique est l’une des présentations les plus fréquentes dans les services d’urgence canadiens et les milieux de soins primaires. Pour l’EACMC1, le candidat doit démontrer sa capacité à différencier rapidement les affections potentiellement mortelles (les diagnostics « tueurs ») des causes bénignes. Cela nécessite une approche structurée alignée sur le rôle d’Expert médical du cadre CanMEDS.

Objectifs de l’EACMC1

Lors de la préparation pour l’EACMC1, concentrez-vous sur les objectifs clés suivants concernant la douleur thoracique :

1. Acquisition de données : Recueillir une histoire pertinente (début, qualité, irradiation, facteurs de risque) et effectuer un examen physique ciblé.
2. Résolution de problèmes : Établir un diagnostic différentiel distinguant les causes cardiaques, pulmonaires, gastro-intestinales et musculo-squelettiques.
3. Prise en charge : Initier une prise en charge immédiate pour les patients instables (ABC, équivalent de MONA-BASH) et les investigations appropriées pour les patients stables.
4. Promotion de la santé : Identifier les facteurs de risque modifiables (tabagisme, hypertension, dyslipidémie) pertinents pour la population canadienne.

Diagnostic Différentiel : Les causes « Tueuses »

Pour la préparation à l’EACMC1, vous devez prioriser l’élimination des affections potentiellement mortelles. Nous les classons en utilisant la règle des 4+2+2 (Cardiaques, Pulmonaires, Vasculaires/Autres).

Approche Clinique

1. Histoire (Mnémonique OPQRST)

Une histoire approfondie est l’outil le plus puissant de l’arsenal de l’EACMC1.

# Mnémonique OPQRST
O - Onset (Début : Soudain vs Graduel)
P - Provocation/Palliation (Facteurs déclenchants/soulageants : effort, position, nitroglycérine)
Q - Quality (Qualité : Pression, déchirure, pleurétique, brûlure)
R - Région/Radiation (Région/Irradiation : Mâchoire, bras gauche, dos, épigastre)
S - Severity (Sévérité : Échelle de 1 à 10)
T - Timing (Temporalité : Durée, constante vs intermittente)

2. Examen Physique

Concentrez-vous sur les signes d’instabilité hémodynamique et les découvertes spécifiques au diagnostic différentiel.

3. Investigations Diagnostiques

Suivez cette approche par étapes pour les scénarios de raisonnement clinique de l’EACMC1 :

Lignes directrices canadiennes (SCC et Thrombose Canada)

Comprendre les lignes directrices spécifiques au Canada est essentiel pour obtenir de bons résultats à l’EACMC1.

Syndrome Coronarien Aigu (Lignes directrices de la SCC)

• Thérapie antiplaquettaire :
  • AAS : 160–325 mg mâché immédiatement (stat). 81 mg par jour pour l’entretien.
  • Inhibiteur P2Y12 : Ticagrélor ou Clopidogrel ajouté pour le SCA.
• Nitroglycérine : 0,4 mg en vaporisation sublinguale (SL) toutes les 5 minutes, jusqu’à 3 doses (éviter en cas d’infarctus du ventricule droit ou d’utilisation d’inhibiteurs de la PDE-5 comme le Sildénafil).
• Oxygène : Seulement si la SpO2 est < 90 % (l’oxygène de routine n’est plus recommandé).

Embolie Pulmonaire (Thrombose Canada)

• Probabilité pré-test faible : Utiliser la Règle PERC. Si négative, aucun test. Si positive, D-dimère.
• Probabilité pré-test élevée : Angioscanner pulmonaire (CTPA).
• Traitement : Les AOD (ex. Rivaroxaban, Apixaban) sont maintenant le traitement de première ligne plutôt que la Warfarine pour la plupart des EP stables au Canada.

Résumé de la prise en charge

Stabilisation initiale (Le « Filet de sécurité »)

Pour tout patient instable (Hypotendu, Hypoxique, État mental altéré) :

1. IV : Deux voies veineuses de gros calibre.
2. O2 : Oxygène supplémentaire si hypoxique.
3. Surveillance : Moniteur cardiaque, TA, Saturation.
4. ECG : 12 dérivations, stat.
5. Défibrillateur : Électrodes en place si instable.

Tableau de prise en charge spécifique à la condition

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Femmes et diabétiques : Se présentent souvent avec des symptômes atypiques (nausées, fatigue, douleur à la mâchoire) plutôt qu’une douleur thoracique écrasante classique.
• Douleur thoracique due à la cocaïne : Les benzodiazépines sont le traitement de première ligne pour l’anxiété/tachycardie. Éviter les bêta-bloquants en phase aiguë (risque théorique de stimulation alpha non contrée).
• Costochondrite : La douleur reproductible est suggestive, mais n’exclut pas un SCA. Vous devez toujours stratifier le risque.
• Cocktail gastrique : Le soulagement avec un « cocktail GI » (lidocaïne/antiacide) n’exclut pas l’ischémie cardiaque.

Question d’exemple

Scénario : Un homme de 62 ans se présente au service des urgences avec une douleur thoracique soudaine et intense, décrite comme « déchirante », irradiant vers sa région interscapulaire. Il a des antécédents d’hypertension mal contrôlée et de tabagisme. À l’examen, il semble anxieux et diaphorétique. Sa pression artérielle est de 180/100 mmHg au bras droit et de 150/90 mmHg au bras gauche. La fréquence cardiaque est de 105 bpm. L’auscultation révèle un nouveau souffle diastolique décrescendo au bord sternal supérieur droit. L’ECG montre une tachycardie sinusale avec hypertrophie ventriculaire gauche, mais aucun changement de segment ST. Une radiographie du thorax portable montre un élargissement médiastinal.

Question : Laquelle des options suivantes représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge diagnostique de ce patient ?

• A. Échocardiographie transthoracique (ETT)
• B. Mesure du D-dimère sérique
• C. Angioscanner thoracique
• D. Coronarographie
• E. Imagerie par résonance magnétique (IRM) thoracique

Explication

La bonne réponse est :

• C. Angioscanner thoracique

Explication détaillée :

La présentation clinique est fortement suggestive d’une Dissection aortique aiguë. Les caractéristiques clés comprennent :

• Démographie/Facteurs de risque : Homme plus âgé, hypertension mal contrôlée (facteur de risque le plus significatif), tabagisme.
• Symptômes : Début soudain, douleur « déchirante » irradiant vers le dos (interscapulaire).
• Signes : Différence significative de pression artérielle (>20 mmHg) entre les bras, nouveau souffle d’insuffisance aortique (diastolique décrescendo), et élargissement médiastinal à la Rx Thorax.

Pourquoi C est correct : L’Angioscanner (CTA) est le test diagnostique de référence pour la dissection aortique chez les patients stables en phase aiguë. Il est rapide, largement disponible dans les centres canadiens, et présente une sensibilité et une spécificité élevées.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

• A. Échocardiographie transthoracique (ETT) : Bien qu’utile, l’ETT a une faible sensibilité pour l’aorte descendante et une visualisation limitée de la crosse aortique. L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) serait une alternative valide, surtout chez les patients instables, mais le CTA est préféré chez les patients stables.
• B. D-dimère : Bien qu’il soit souvent élevé en cas de dissection, il n’est pas spécifique. Un D-dimère négatif peut aider à exclure une dissection chez les patients à faible risque, mais ce patient est à haut risque et nécessite une imagerie.
• D. Coronarographie : Elle est indiquée pour le SCA. Bien que la dissection puisse impliquer les artères coronaires (provoquant un STEMI), le tableau clinique pointe principalement vers une dissection. Le cathétérisme pourrait retarder un traitement vital ou propager la dissection.
• E. IRM : Bien que très précise, l’IRM prend du temps et n’est souvent pas réalisable dans un contexte d’urgence où un diagnostic rapide est nécessaire. Elle est mieux adaptée au suivi chronique.

Références

1. Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’Examen d’aptitude, Partie I. Récupéré de mcc.ca 
2. Société canadienne de cardiologie. (2024). Lignes directrices de la SCC sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus.
3. Thrombose Canada. (2023). Embolie pulmonaire : Diagnostic et prise en charge. Récupéré de thrombosiscanada.ca 
4. Toronto Notes. (2024). Cardiologie : Approche de la douleur thoracique. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
5. Association canadienne des médecins urgentologues (ACMU). Lignes directrices de la CCUT.