Gain de Poids et Obésité

Introduction

L’obésité est reconnue par l’Association médicale canadienne (AMC) et Obésité Canada comme une maladie chronique complexe, progressive et récurrente, caractérisée par une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle (adiposité) qui nuit à la santé. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial d’aller au-delà des simples calculs d’IMC et de comprendre la physiopathologie, le Système de stadification de l’obésité d’Edmonton (EOSS) et les 5 A de la gestion de l’obésité.

Au Canada, la prévalence de l’obésité augmente régulièrement, avec environ 1 adulte canadien sur 4 vivant avec une obésité clinique. Cela a des implications importantes pour la santé publique et le fardeau de la gestion des maladies chroniques.

Classification et Épidémiologie

Indice de Masse Corporelle (IMC)

Bien que l’IMC soit un outil de dépistage au niveau de la population, il ne mesure pas directement la santé ou la distribution de l’adiposité.

Système de stadification de l’obésité d’Edmonton (EOSS)

L’EACMC1 teste fréquemment la capacité à déterminer le pronostic. L’EOSS est un système de stadification développé au Canada qui prédit mieux la mortalité toutes causes confondues que l’IMC seul.

• Stade 0 : Aucun facteur de risque apparent (ex. : TA, lipides, glycémie normaux), aucun symptôme physique, aucune psychopathologie.
• Stade 1 : Facteurs de risque subcliniques (ex. : hypertension borderline, glycémie à jeun altérée), symptômes physiques légers, psychopathologie légère.
• Stade 2 : Maladie chronique établie (ex. : hypertension, DT2, apnée du sommeil), limitations modérées associées.
• Stade 3 : Atteinte d’organes cibles (ex. : insuffisance cardiaque, complications diabétiques), altération fonctionnelle significative.
• Stade 4 : Invalidité sévère (ex. : maladie rénale au stade terminal), limitations fonctionnelles graves.

Étiologie et Physiopathologie

L’obésité est multifactorielle. Il est rarement seulement une question de « calories ingérées contre calories dépensées » en raison d’une régulation neurohormonale complexe (leptine, ghréline, GLP-1).

Évaluation Clinique : Les 5 A

Les Lignes directrices cliniques canadiennes sur l’obésité chez l’adulte de 2020 recommandent l’utilisation du cadre des 5 A.

Liste de contrôle des investigations diagnostiques

• TSH : Écarter l’hypothyroïdie.
• Glycémie à jeun / HbA1c : Dépistage du prédiabète/diabète.
• Profil lipidique : Dépistage de la dyslipidémie.
• Enzymes hépatiques (ALAT/ASAT) : Dépistage de la stéatose hépatique à composante métabolique (SHCM).
• Créatinine/DFG : Fonction rénale.
• Considérer : Cortisol libre urinaire sur 24h (si caractéristiques cushingoïdes présentes).

Stratégies de prise en charge

La prise en charge est échelonnée en fonction de la gravité et des préférences du patient.

1. Diète thérapeutique et activité physique

• Nutrition : Il n’y a pas de « meilleur » régime unique. Le régime méditerranéen présente des preuves solides pour la santé cardiovasculaire. Suivre le Guide alimentaire canadien (beaucoup de légumes/fruits, aliments protéinés, grains entiers, eau).
• Activité : Viser 150 minutes d’activité aérobique modérée à vigoureuse par semaine + entraînement de résistance 2 fois/semaine.

2. Intervention psychologique

• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour la gestion du poids.
• Aborder l’hyperphagie boulimique (BED) si présente.

3. Pharmacothérapie

Indiquée pour un IMC ≥ 30 kg/m², ou ≥ 27 kg/m² avec complications liées à l’adiposité.

4. Chirurgie bariatrique

Le traitement à long terme le plus efficace pour l’obésité sévère.

• Indications :
  • IMC ≥ 40 kg/m².
  • IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins une comorbidité liée à l’obésité (ex. : DT2, HTA, AOS).
• Types : Pontage gastrique en Y de Roux (étalon-or), Gastrectomie en manchon.
• Post-op : Nécessite une supplémentation vitaminique à vie (B12, Fer, Calcium, Vit D).

Lignes directrices canadiennes (Obésité Canada 2020/2022)

Les Lignes directrices cliniques canadiennes sur l’obésité chez l’adulte représentent un changement de paradigme dans la gestion de l’obésité. Points clés pour l’EACMC1 :

1. L’obésité est une maladie chronique : Ce n’est pas un choix de mode de vie.
2. Accent sur la santé : Les objectifs de traitement doivent se concentrer sur l’amélioration des paramètres de santé (TA, A1c, mobilité, qualité de vie) plutôt que sur la perte de poids cosmétique.
3. Soins individualisés : Le traitement doit être adapté aux causes profondes (ex. : traiter la dépression, modifier les médicaments obésogènes).
4. Gestion à long terme : Comme l’hypertension ou le diabète, l’obésité nécessite une gestion à vie ; l’arrêt du traitement entraîne généralement une reprise de poids.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Définition : L’obésité est définie par une adiposité qui nuit à la santé, et non seulement par l’IMC.
• Stadification : Connaître le Système de stadification de l’obésité d’Edmonton (EOSS). Un patient avec un IMC de 32 et un DT2 (Stade 2) présente un risque de mortalité plus élevé qu’un patient avec un IMC de 40 sans comorbidités (Stade 0/1).
• Circonférence de la taille : Signe vital pour le risque métabolique. ≥ 102 cm (H) / ≥ 88 cm (F) pour les Caucasiens.
• Pharmacothérapie : Le liraglutide et le sémaglutide sont des agonistes des récepteurs du GLP-1 de première ligne. La naltrexone/bupropion est contre-indiquée en cas de troubles convulsifs et d’HTA non contrôlée.
• Chirurgie : Indiquée pour IMC ≥ 40 ou ≥ 35 + comorbidité.
• Causes secondaires : Toujours dépister l’hypothyroïdie et considérer le syndrome de Cushing si les caractéristiques cliniques correspondent.
• Langage : Toujours utiliser un langage axé sur la personne (« Patient vivant avec l’obésité »).

Question d’exemple

Une femme de 46 ans consulte son médecin de famille pour un suivi concernant la gestion de son poids. Elle présente un indice de masse corporelle (IMC) de 33 kg/m². Elle a des antécédents de prédiabète et d’arthrose du genou. Malgré une adhésion à un plan nutritionnel structuré et la pratique de 150 minutes d’activité aérobique modérée par semaine au cours des 6 derniers mois, elle n’a perdu que 1 kg. Elle est frustrée et préoccupée par sa santé future. Sa tension artérielle est de 128/78 mmHg.

Quelle est la mesure de prise en charge la plus appropriée parmi les suivantes ?

• A. Référence immédiate pour une chirurgie de pontage gastrique en Y de Roux
• B. Initiation d’une pharmacothérapie avec du Liraglutide
• C. Conseiller à la patiente de réduire son apport calorique à 800 kcal/jour
• D. Rassurer la patiente et poursuivre les modifications du mode de vie actuelles pendant 6 mois supplémentaires
• E. Initiation d’une pharmacothérapie avec de la Desmopressine

Explication

La bonne réponse est :

• B. Initiation d’une pharmacothérapie avec du Liraglutide

Explication : Cette patiente présente une obésité de classe I (IMC 30-34,9) avec des complications liées à l’adiposité (prédiabète, arthrose). Selon les Lignes directrices cliniques canadiennes sur l’obésité chez l’adulte, une pharmacothérapie est indiquée pour les personnes ayant un IMC ≥ 30 kg/m² ou ≥ 27 kg/m² avec des complications liées à l’adiposité, qui n’ont pas atteint leurs objectifs de perte de poids avec les seules modifications du mode de vie. Le liraglutide est un agoniste du récepteur du GLP-1 approuvé par Santé Canada pour la gestion chronique du poids et constituerait une intensification appropriée du traitement.

• Option A : La chirurgie bariatrique est généralement indiquée pour un IMC ≥ 40 kg/m² ou un IMC ≥ 35 kg/m² avec comorbidités. L’IMC de cette patiente est de 33, elle ne répond donc pas actuellement aux critères canadiens standard pour la chirurgie.
• Option C : Les régimes très hypocaloriques (VLCD) < 800 kcal/jour ne sont généralement pas recommandés pour la gestion de routine du poids en raison des risques de calculs biliaires et de déséquilibres électrolytiques, et ils présentent des taux élevés de reprise de poids.
• Option D : La patiente a déjà essayé les modifications du mode de vie pendant 6 mois avec un succès minimal et présente des complications. L’inertie clinique doit être évitée ; une intensification est justifiée.
• Option E : La désmopressine est un antidiurétique utilisé pour le diabète insipide et l’énurésie nocturne ; elle n’a aucun rôle dans la gestion de l’obésité.

Références

1. Obésité Canada. (2020). Lignes directrices cliniques canadiennes sur l’obésité chez l’adulte (LDC). Récupéré de https://obesitycanada.ca/guidelines/ 
2. Wharton S, et al. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.
3. Lau DCW, et al. (2007). 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ, 176(8), S1-13.
4. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de prise de décision clinique et de questions à choix multiples de l’EACMC Partie I.
5. Santé Canada. (2023). Guide alimentaire canadien.