Douleur Lombaire et Symptômes Associés (p. ex. Sciatique)

Introduction

La douleur lombaire est l’une des raisons les plus fréquentes de consultation en soins primaires au Canada. Pour l’EACMC1, l’accent est rarement mis sur le diagnostic de la lésion anatomique exacte dans la douleur lombaire mécanique, mais plutôt sur la différenciation de la douleur mécanique d’une pathologie grave (Drapeaux Rouges) et l’identification des obstacles psychosociaux au rétablissement (Drapeaux Jaunes).

La compréhension des rôles CanMEDS est cruciale ici :

• Expert Médical : Différencier le syndrome de la queue de cheval du lumbago bénin.
• Communicateur : Expliquer que « douleur n’équivaut pas à dommage » et encourager l’activité.
• Intendant des Ressources : Respecter les lignes directrices de Choisir avec Sagesse Canada concernant l’imagerie.

Épidémiologie au Canada

• Prévalence : Environ 80 % des Canadiens subiront au moins un épisode de lombalgie (douleur lombaire) au cours de leur vie.
• Pronostic : La plupart des cas (85-90 %) de lombalgie mécanique aiguë se résolvent dans les 4 à 6 semaines, quel que soit le traitement.
• Chronique : Un petit pourcentage de patients développe une douleur chronique, ce qui représente la majorité des coûts de santé et de l’incapacité associés à la douleur lombaire.

Étiologie et Classification

Pour la préparation à l’EACMC1, classez la douleur lombaire en trois catégories principales.

Évaluation Clinique

Histoire : La recherche des drapeaux

L’anamnèse est l’outil le plus important. Vous devez activement écarter les Drapeaux Rouges (pathologie grave) et évaluer les Drapeaux Jaunes (obstacles psychosociaux).

Drapeaux Rouges (Mnémonique TUNA FISH)

Drapeaux Jaunes (Psychosociaux)

• Croyance que la douleur est nocive ou invalidante.
• Comportement d’« évitement par peur » (éviter le mouvement).
• Humeur dépressive ou retrait social.
• Attente que les traitements passifs (massage, médicaments) guérissent plutôt qu’une participation active.

Examen Physique

Effectuez un examen neurologique ciblé pour localiser les lésions.

Investigations

Lignes Directrices de Choisir avec Sagesse Canada

Une composante clé de l’EACMC1 est l’Intendance des Ressources.

« N’imaginez pas la colonne lombaire pour une douleur lombaire au cours des six premières semaines, à moins que des drapeaux rouges ne soient présents. »

1. Radiographies standard :

   • Généralement NON indiquées pour une lombalgie aiguë de routine.
   • Indications : Antécédents de traumatisme important, suspicion de fracture par compression (ostéoporose, prise de stéroïdes), âge >70 ans.

2. IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) :

   • Indications : Syndrome de la queue de cheval (Urgence), suspicion de malignité ou d’infection, déficits neurologiques progressifs.
   • Note : L’IRM n’est généralement pas indiquée pour une simple hernie discale, sauf si les symptômes persistent >6 semaines malgré un traitement conservateur et que la chirurgie est envisagée.

3. Analyses de laboratoire :

   • NFS, Vitesse de sédimentation (VS) / CRP uniquement si une infection ou une malignité est suspectée.

Prise en Charge

Lombalgie Aiguë (<4 semaines)

L’objectif est le soulagement des symptômes et le retour à la fonction.

1. Éducation et Réassurance :
   • Rassurer que le pronostic est bon.
   • Activité : Conseiller de rester actif et de continuer les activités quotidiennes selon tolérance. Le repos au lit est contre-indiqué (aggrave les résultats).
2. Pharmacothérapie :
   • Première ligne : AINS (Naproxène, Ibuprofène) en l’absence de contre-indications.
   • Note sur l’Acétaminophène : Les lignes directrices récentes suggèrent qu’il est moins efficace pour la lombalgie, mais il reste une option si les AINS sont contre-indiqués.
   • Relaxants musculaires : (p. ex. Cyclobenzaprine) Utilisation à court terme uniquement (<1 semaine) pour les spasmes musculaires. Attention à la sédation.
   • Opioïdes : Généralement évités. Seulement pour la douleur sévère, courte durée (<3 jours).

Lombalgie Subaiguë/Chronique (>12 semaines)

1. Non pharmacologique (Pilier) :
   • Physiothérapie (la thérapie par l’exercice est supérieure aux modalités passives).
   • Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour la douleur chronique.
   • Manipulation vertébrale (Chiropratique/Ostéopathie) - preuves d’un bénéfice à court terme.
2. Pharmacologique :
   • AINS.
   • Antidépresseurs tricycliques (ATC) ou IRSN (Duloxétine) pour la composante neuropathique.

Prise en charge de la Sciatique (Radiculopathie)

• La plupart des cas se résolvent spontanément.
• La prise en charge est similaire à la lombalgie aiguë (AINS, activité).
• Stéroïdes systémiques : Non recommandés.
• Injections de stéroïdes épiduraux : Peuvent apporter un soulagement à court terme, mais ne modifient pas le pronostic à long terme.
• Chirurgie : Envisagée si douleur sévère et persistante >6-12 semaines ou déficit neurologique progressif.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Ne pas imager la douleur lombaire aiguë sans drapeaux rouges.
• Le Syndrome de la Queue de Cheval nécessite une IRM immédiate et une décompression chirurgicale.
• Spondylarthrite Ankylosante : À considérer chez les jeunes hommes (<40 ans) avec raideur matinale qui s’améliore avec l’exercice. Rechercher une sacro-iliite à la radiographie.
• Sténose Spinale : « Claudication pseudo » - la douleur aux jambes s’aggrave avec la marche/extension, s’améliore avec l’assise/flexion (signe du caddie).
• Le Repos au lit est une mauvaise gestion; encourager l’activité.

Lignes Directrices Canadiennes

• TOP (Toward Optimized Practice) Lignes directrices de l’Alberta : Largement citées dans l’enseignement médical canadien pour la gestion de la lombalgie. Met l’accent sur les « Drapeaux Jaunes » et le retour au travail.
• Choisir avec Sagesse Canada : Cible spécifiquement la réduction de l’imagerie inutile de la colonne lombaire (radiographies, TDM, IRM) en soins primaires.

Question d’Exemple

Présentation de Cas

Un homme de 48 ans se présente au service des urgences avec une douleur lombaire sévère évoluant depuis 2 jours après avoir soulevé une boîte lourde dans son garage. Il rapporte que la douleur irradie le long de sa jambe droite jusqu’au pied. Dans la revue des systèmes, il mentionne qu’il est incapable d’uriner depuis 12 heures malgré le besoin ressenti. Il n’a pas d’antécédents de cancer ni de fièvre. Les signes vitaux sont stables. L’examen physique révèle une diminution de la sensation dans la région périnéale et une faiblesse dans la flexion plantaire de la cheville droite.

Question

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée comme prochaine étape dans la prise en charge de ce patient ?

• A. Prescrire des AINS et conseiller le repos au lit pendant 2 jours
• B. Demander une radiographie de la colonne lombaire
• C. Orienter vers une physiothérapie urgente
• D. Obtenir une IRM urgente de la colonne lombo-sacrée
• E. Effectuer une échographie de la vessie post-mictionnelle et renvoyer à la maison avec un cathéter

Explication

La bonne réponse est :

• D. Obtenir une IRM urgente de la colonne lombo-sacrée

Explication : Ce patient présente des signes classiques du Syndrome de la Queue de Cheval (SQC), une urgence neurochirurgicale. Les caractéristiques clés dans le scénario sont :

1. Rétention urinaire : C’est le symptôme le plus sensible du SQC (sensibilité de 90 %).
2. Anesthésie en selle : Diminution de la sensation dans la région périnéale.
3. Faiblesse motrice : Faiblesse dans la flexion plantaire de la cheville (racine S1).

Pourquoi D est correct : L’investigation définitive pour confirmer la compression de la queue de cheval est une IRM urgente. Si elle est confirmée, une décompression chirurgicale immédiate est nécessaire pour prévenir une dysfonction vésicale/intestinale permanente et une paralysie.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

• A : Le repos au lit est généralement contre-indiqué pour la douleur lombaire, mais plus important encore, cette option ignore les drapeaux rouges du SQC.
• B : Les radiographies montrent l’os mais ne peuvent pas visualiser la compression neurale causant le SQC.
• C : La physiothérapie est inappropriée pour une urgence chirurgicale aiguë.
• E : Bien qu’une échographie puisse confirmer la rétention, renvoyer un patient avec une suspicion de SQC sans écarter la compression est de la négligence.

Références

1. Toward Optimized Practice (TOP). (2015). Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Alberta Medical Association.
2. Choisir avec Sagesse Canada. (2023). Médecine familiale : Imagerie pour la douleur lombaire.
3. Conseil médical du Canada. (2023). Lignes directrices pour la prise de décision clinique et les questions à choix multiples de l’EACMC Partie I.
4. RxTx (e-Therapeutics). (2024). Douleur Lombaire. Association des pharmaciens du Canada.
5. Toronto Notes. (2024). Sections Neurochirurgie et Orthopédie.