Prise en Charge des Traumatismes pour l’EACMC1

Introduction

Le traumatisme est une cause majeure de morbidité et de mortalité au Canada, particulièrement chez les personnes de moins de 45 ans. Pour l’EACMC1, il est essentiel de comprendre l’approche systématique du patient traumatisé, basée sur les principes de l’Advanced Trauma Life Support (ATLS) (Soutien Avancé aux Traumatismes en Urgence). L’examen met fortement l’accent sur la priorisation, la stabilisation initiale et l’application des Règles Canadiennes de Décision Clinique spécifiques.

Ce guide couvre les composantes essentielles de la prise en charge des traumatismes, adapté aux objectifs du Conseil médical du Canada (CMC) et au cadre CanMEDS (Expert médical, Collaborateur, Promoteur de la santé).

L’Examen Primaire (ABCDE)

L’objectif de l’examen primaire est d’identifier et de traiter immédiatement les conditions menaçant la vie. Il s’agit d’un processus simultané d’évaluation et de réanimation.

Annexes de l’Examen Primaire

Durant l’examen primaire, les annexes suivants sont standards dans les services d’urgence canadiens :

• Signes Vitaux et ECG : Surveillance continue.
• Échographie au Point de Service (EPDS) : Examen eFAST (Évaluation Focalisée Étendue avec Sonographie pour Traumatisme) pour rechercher du liquide libre (péricardique, intrapéritonéal) et un pneumothorax.
• Radiographies :
  • Radiographie du thorax (Rx Thorax)
  • Radiographie du bassin
  • (Les radiographies de la colonne cervicale sont largement remplacées par la TDM dans les grands centres de traumatologie, mais une vue latérale de la colonne cervicale peut être demandée en milieu aux ressources limitées).
• Cathéters : Cathéter urinaire (contre-indiqué s’il y a du sang au méat urinaire) et sonde gastrique.

Classification du Choc

Reconnaître la classe du choc hémorragique est un point à haut rendement pour les questions d’interprétation de données de l’EACMC1.

L’Examen Secondaire

Une fois l’examen primaire terminé et le patient stabilisé (réponse à la réanimation), procéder à l’examen secondaire. Il s’agit d’un examen complet de la tête aux pieds et d’une anamnèse détaillée.

Anamnèse : Mnémonique AMPLE

• Allergies
• Médicaments (surtout anticoagulants/bêta-bloquants)
• Pathologies antérieures/Grossesse
• Dernier repas
• Evénements/Environnement liés à la blessure

Règles Canadiennes de Décision Clinique

Pour l’EACMC1, vous devez savoir quand imager un patient pour éviter une exposition inutile aux radiations. Le Canada est un chef de file mondial dans l’élaboration de ces règles validées.

Scénarios de Traumatismes Spécifiques

1. Traumatisme Thoracique

• Pneumothorax sous tension : Diagnostic clinique (veines jugulaires distendues, hypotension, déviation trachéale, bruits respiratoires abolis). Traitement : Décompression immédiate à l’aiguille (2e espace intercostal ligne médio-claviculaire ou 5e espace intercostal ligne médio-axillaire) suivi d’un drainage thoracique.
• Tamponnade cardiaque : Triade de Beck (Hypotension, TVJ, Bruits cardiaques sourds). Traitement : Péricardiocentèse ou thoracotomie.

2. Traumatisme Abdominal

• Traumatisme contondant : Rate (le plus fréquent), Foie.
  • Instable : LAPAROTOMIE (si FAST positif ou péritonite évidente).
  • Stable : TDM Abdomino-pelvienne avec contraste.
• Traumatisme pénétrant :
  • Blessures par balle : Nécessitent généralement une laparotomie.
  • Blessures par arme blanche : Exploration locale de la plaie ; si le fascia est violé, nécessite une investigation plus poussée.

3. Fractures du Bassin

• Mortalité élevée due à l’hémorragie.
• Prise en charge : Ceinture pelvienne (au niveau des grands trochanters) pour réduire le volume.
• Traitement définitif : Angiographie/Embolisation pour le saignement artériel ; Pansement pré-péritonéal.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Examen Primaire d’abord : Ne choisissez jamais une TDM comme première étape pour un patient instable.
• Hypotension Permissive : Dans les traumatismes autres que crâniens, visez une PAS de 80-90 mmHg jusqu’à ce que l’hémorragie soit contrôlée afin d’éviter de « faire éclater le caillot » (popping the clot).
• Lésion Cérébrale : S’il y a une TCC, évitez à tout prix l’hypotension (PAS < 90) et l’hypoxie (SaO2 < 90 %), car elles doublent la mortalité.
• Différences Pédiatriques : Les enfants maintiennent leur pression artérielle plus longtemps, mais leur état se dégrade soudainement. La tachycardie est le signe le plus précoce de choc chez l’enfant.
• Considérations Gériatriques : Une pression artérielle « normale » peut être hypotensive pour un patient âgé hypertendu. Les bêta-bloquants masquent la tachycardie.
• Groupes Sanguins :
  • Hommes : O Positif non-croisé.
  • Femmes en âge de procréer : O Négatif non-croisé.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 24 ans est amené au service des urgences par les paramédicaux suite à une collision de moto à haute vitesse. Il a été projeté à 10 mètres de sa moto. À son arrivée, il est anxieux et diaphorétique.

Signes Vitaux :

• Fréquence Cardiaque : 135 bpm
• Pression Artérielle : 75/50 mmHg
• Fréquence Respiratoire : 28/min
• Saturation O2 : 88 % sous masque non ré-inspirant

Examen Physique :

• Voies respiratoires : Perméables.
• Cou : Trachée déviée vers la gauche. Veines jugulaires distendues notées.
• Thorax : Ecchymose sur la paroi thoracique droite. Bruits respiratoires abolis à droite. Hyperrésonance à la percussion à droite.
• Abdomen : Souple, non douloureux.

Question

Laquelle des interventions immédiates suivantes est la plus appropriée ?

• A. Réaliser une radiographie du thorax portable
• B. Procéder à l’intubation endotrachéale
• C. Procéder à une décompression à l’aiguille du thorax droit
• D. Administrer un bolus de 1 L de Lactate de Ringer
• E. Réaliser un examen échographique eFAST

Explication

La bonne réponse est :

• C. Procéder à une décompression à l’aiguille du thorax droit

Explication Détaillée :

Ce patient présente les signes classiques d’un Pneumothorax sous Tension :

1. Choc : Hypotension (PA 75/50) et Tachycardie (FC 135).
2. Détresse Respiratoire : Tachypnée et hypoxie.
3. Signes Spécifiques : Déviation trachéale loin du côté de la lésion (vers la gauche), veines jugulaires distendues (TVJ) dues au choc obstructif, bruits respiratoires abolis et hyperrésonance à la percussion du côté affecté (droit).

Raisonnement :

• C est correct : Le pneumothorax sous tension est un diagnostic clinique. C’est une menace vitale immédiate (Respiration dans ABCDE). Le traitement immédiat est la décompression pour convertir le pneumothorax sous tension en un pneumothorax simple, restaurant ainsi le retour veineux au cœur. Ceci est réalisé par décompression à l’aiguille (thoracostomie à l’aiguille) ou par thoracostomie à doigt immédiate, suivie d’un drainage thoracique.
• A est incorrect : Retarder le traitement pour obtenir une radiographie chez un patient en choc franc avec des signes classiques de pneumothorax sous tension est dangereux et contre-indiqué.
• B est incorrect : Bien que le patient soit hypoxique, la cause principale est la compression mécanique du poumon et du médiastin. La ventilation en pression positive (intubation) avant la décompression peut aggraver le pneumothorax sous tension et entraîner un collapsus cardiovasculaire.
• D est incorrect : L’hypotension est causée par un choc obstructif (compression de la veine cave), et non principalement par une hypovolémie. Les liquides ne corrigeront pas l’obstruction.
• E est incorrect : Bien que l’eFAST soit utile, le diagnostic est cliniquement évident et l’intervention ne doit pas être retardée par l’imagerie chez ce patient instable.

Références

1. American College of Surgeons. (2018). ATLS: Advanced Trauma Life Support Student Course Manual (10th ed.). Chicago, IL: American College of Surgeons.
2. Stiell, I. G., et al. (2001). The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. The Lancet, 357(9266), 1391-1396. Link 
3. Stiell, I. G., et al. (2001). The Canadian C-Spine Rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA, 286(15), 1841-1848.
4. Conseil médical du Canada. (2023). EACMC Partie I : Prise de décision clinique et objectifs.
5. CRASH-2 Trial Collaborators. (2010). Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet, 376(9734), 23-32.