Interventions au Niveau de la Population
Introduction
Dans le contexte de l’EACMC1 et du cadre CanMEDS (spécifiquement le rôle de Défenseur de la santé), la compréhension des interventions au niveau de la population est cruciale. Contrairement à la médecine clinique, qui se concentre sur l’individu, les interventions de santé publique visent à améliorer les résultats de santé de groupes entiers, de communautés ou de populations.
Pour les étudiants en médecine canadiens, ce sujet fait le pont entre l’épidémiologie, l’éthique et la médecine préventive. Il nécessite un changement de perspective, passant de « Comment traiter ce patient ? » à « Comment réduire le fardeau de la maladie dans cette communauté ? »
Conseil EACMC1 : L’examen teste fréquemment votre capacité à distinguer les stratégies à haut risque (ciblant les individus vulnérables) des stratégies populationnelles (ciblant l’ensemble de la communauté). La compréhension des lignes directrices du Groupe de travail canadien sur les soins de santé préventifs (GTFSP) est essentielle.
Niveaux de Prévention
Un concept fondamental pour la préparation à l’EACMC1 est la classification de la prévention. Les interventions peuvent survenir à différentes étapes du processus pathologique.
Primordiale
Définition : Actions visant à minimiser les dangers futurs pour la santé et à inhiber l’établissement des facteurs (environnementaux, économiques, sociaux, comportementaux, culturels) reconnus comme augmentant le risque de maladie.
Cible : Les déterminants sociaux sous-jacents de la santé.
Exemple : Politiques nationales visant à réduire la pauvreté; législation interdisant de fumer dans les lieux publics pour prévenir la normalisation du tabagisme.
Stratégies de Prévention : Théorème de Rose
Le théorème de Geoffrey Rose est un concept à haut rendement pour l’EACMC1. Il oppose deux approches distinctes de la prévention.
Le Paradoxe de la Prévention
Définition
« Une mesure préventive qui apporte de grands bénéfices à la communauté offre peu à chaque individu participant. »
Exemple : Les lois sur la ceinture de sécurité sauvent des milliers de vies à l’échelle nationale, mais pour tout individu lors d’un trajet spécifique, la probabilité statistique que la ceinture de sécurité sauve sa vie est très faible.
Comparaison des Stratégies
| Caractéristique | Stratégie à Haut Risque | Stratégie Populationnelle |
|---|---|---|
| Focalisation | Individus présentant le risque le plus élevé (la « queue » de la distribution). | L’ensemble de la population (déplacement de toute la courbe). |
| Objectif | Protéger les individus susceptibles. | Contrôler les déterminants de l’incidence. |
| Avantages | Motivation élevée (patient et médecin); utilisation rentable des ressources. | Grand potentiel de gain pour la santé de la population; s’attaque aux causes profondes. |
| Inconvénients | Palliatif et temporaire (n’arrête pas les nouveaux cas); potentiel limité d’impact sur la population. | Petit bénéfice pour l’individu (Paradoxe de la Prévention); nécessite un changement social/comportemental majeur. |
| Exemple Canadien | Thérapie par statines pour les patients ayant un score de risque de Framingham élevé. | Obligation de réduire le sodium dans les aliments transformés. |
Promotion de la Santé : La Charte d’Ottawa
Adoptée au Canada en 1986, la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé est une pierre angulaire de la santé publique mondiale et un sujet pertinent pour l’EACMC1.
Définition : Processus permettant aux individus et aux communautés d’accroître leur contrôle sur leur santé et de l’améliorer.
Les 5 Domaines d’Action
Pour vous aider à vous en souvenir pour l’examen, utilisez l’acronyme : « Des Politiques Saines Créent des Actions Communautaires Développant les Compétences » (ou concentrez-vous sur les concepts clés)
- Élaborer des politiques publiques saines (ex. : taxation du tabac).
- Créer des environnements favorables (ex. : sentiers de marche, milieux de travail sécuritaires).
- Renforcer l’action communautaire (ex. : cuisines communautaires, groupes d’entraide).
- Développer les aptitudes personnelles (ex. : littératie en santé, cours de cuisine).
- Réorienter les services de santé (ex. : passage des soins curatifs aux soins préventifs).
Dépistage : Principes et Critères
Le dépistage est l’identification d’une maladie non reconnue par l’application de tests, d’examens ou d’autres procédures. Au Canada, les programmes de dépistage sont déterminés par des révisions rigoureuses des données probantes.
Critères de Wilson et Jungner
Pour qu’un programme de dépistage soit mis en œuvre au niveau de la population, il doit satisfaire à des critères spécifiques.
La Maladie
La maladie doit constituer un problème de santé important (prévalence élevée ou morbidité/mortalité élevée). Il doit exister un stade latent ou précoce symptomatique reconnaissable. L’histoire naturelle de la maladie doit être bien comprise.
Le Test
Il doit exister un test ou un examen approprié. Le test doit être acceptable pour la population. Le test doit avoir une validité élevée (Sensibilité et Spécificité).
Le Traitement
Il doit exister un traitement accepté pour les patients atteints de la maladie reconnue. Des installations de diagnostic et de traitement doivent être disponibles.
Le Programme
Il doit y avoir une politique convenue sur qui traiter comme patient. Le coût de la recherche de cas (y compris le diagnostic et le traitement) doit être économiquement équilibré. La recherche de cas doit être un processus continu, et non un projet « unique ».
Formules de Validité
Vous pourriez être appelé à calculer ou interpréter celles-ci dans le contexte du dépistage.
Concept Critique : La VPP et la VPN dépendent de la prévalence de la maladie dans la population. À mesure que la prévalence augmente, la VPP augmente. La sensibilité et la spécificité sont des propriétés intrinsèques du test et ne changent pas avec la prévalence.
Lignes Directrices et Organismes Canadiens
Groupe de travail canadien sur les soins de santé préventifs (GTFSP)
Le GTFSP fournit des lignes directrices de pratique clinique qui sont la norme pour l’EACMC1.
- Grade A/B : Recommandé.
- Grade C : Les données probantes existantes sont contradictoires; ne pas fournir de façon systématique (utiliser le jugement clinique).
- Grade D : Recommande de ne pas offrir le service (le préjudice l’emporte sur le bénéfice ou aucun bénéfice).
- Grade I : Preuves insuffisantes.
Recommandations du GTFSP à haut rendement :
- Cancer du sein : Mammographie tous les 2–3 ans pour les femmes âgées de 50 à 74 ans (recommandation faible).
- Cancer colorectal : Test FIT tous les 2 ans ou coloscopie flexible tous les 10 ans pour les 50 à 74 ans.
- Cancer du col de l’utérus : Cytologie tous les 3 ans pour les 25 à 69 ans.
- Cancer de la prostate : Recommande de ne pas faire le dépistage par PSA (Grade D) pour la population générale (bien que la décision partagée soit souvent pratiquée cliniquement, connaître la ligne directrice est essentiel).
Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI)
Le CCNI fournit le Guide canadien d’immunisation.
- Concept clé : Immunité collective (ou de groupe). La résistance à la propagation d’une maladie contagieuse au sein d’une population qui résulte si une proportion suffisamment élevée d’individus est immunisée contre la maladie.
Réduction des méfaits
C’est un axe d’intervention spécifique de la santé publique canadienne, particulièrement en ce qui concerne la crise des opioïdes.
- Objectif : Réduire les conséquences négatives associées à la consommation de drogues sans nécessairement exiger l’abstinence.
- Interventions : Sites de consommation supervisée, programmes d’échange de seringues, distribution de trousses de Naloxone.
Points Clés à Retenir pour l’EACMC1
- Déterminants sociaux de la santé (DSS) : Ceux-ci (revenu, éducation, logement) ont un impact plus important sur les résultats de santé de la population que la prestation de soins de santé elle-même.
- Épidémiologie : Comprendre la différence entre l’incidence (nouveaux cas) et la prévalence (cas existants).
- Impact de l’intervention : Un remède réduit la prévalence; un vaccin réduit l’incidence.
- Biais de délai (Lead Time Bias) : La survie semble plus longue parce que la maladie a été détectée plus tôt, et non parce que le décès a été retardé.
- Biais de durée (Length Time Bias) : Le dépistage a tendance à détecter les cas à progression lente (meilleur pronostic) et à manquer les cas à progression rapide (pire pronostic).
Question d’Exemple
Scénario Clinique
Un homme de 67 ans se présente chez son médecin de famille pour un bilan de santé général. Il se sent bien et n’a aucune plainte spécifique. Ses antécédents médicaux notables comprennent une hypertension contrôlée par Ramipril. Il a des antécédents de tabagisme de 35 paquets-années, mais a cessé il y a 5 ans. Sa tension artérielle est de 130/80 mmHg aujourd’hui. Il demande s’il devrait subir des tests spécifiques compte tenu de son âge et de ses antécédents.
En se basant sur les lignes directrices du Groupe de travail canadien sur les soins de santé préventifs (GTFSP), laquelle des interventions de dépistage suivantes est la plus appropriée pour ce patient ?
Options
- A. Tomodensitométrie à faible dose (TDM) thoracique
- B. Test de l’antigène prostatique spécifique (APS)
- C. Échographie abdominale
- D. Ultrasonographie Doppler des artères carotides
- E. Cytologie urinaire
Explication
La bonne réponse est :
- C. Échographie abdominale
Explication détaillée :
-
C est correct : Le GTFSP recommande un dépistage unique de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) par échographie abdominale chez les hommes âgés de 65 à 80 ans (recommandation de grade B). Ce patient est âgé de 67 ans et est un homme, ce qui le place directement dans la démographie cible. Bien que le tabagisme soit un facteur de risque majeur, la ligne directrice s’applique à tous les hommes de cette tranche d’âge (bien que le bénéfice soit maximal chez les fumeurs actuels ou anciens).
-
A est incorrect : Bien que la TDM à faible dose soit utilisée pour le dépistage du cancer du poumon, les lignes directrices canadiennes la recommandent généralement pour les adultes âgés de 55 à 74 ans ayant au moins 30 paquets-années d’antécédents de tabagisme et qui fument actuellement ou ont cessé depuis moins de 15 ans. Ce patient répond aux critères de paquets-années (35) et d’âge, et a cessé il y a 5 ans. Cependant, par rapport à la recommandation définitive et unique de dépistage de l’AAA chez tous les hommes de 65 à 80 ans, le dépistage de l’AAA est une intervention « de niveau populationnel » classique souvent testée dans les contextes de l’EACMC1. De plus, le dépistage de l’AAA est une intervention unique, tandis que la TDM thoracique est annuelle.
-
B est incorrect : Le GTFSP recommande de ne pas faire le dépistage par PSA pour le cancer de la prostate dans la population générale (recommandation de grade D) en raison du risque de surdiagnostic et de surtraitement.
-
D est incorrect : Le dépistage de la sténose carotidienne asymptomatique est recommandé de ne pas être effectué (Grade D) par le GTFSP.
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E est incorrect : Il n’y a pas de recommandation pour la cytologie urinaire de routine pour dépister le cancer de la vessie chez les individus asymptomatiques.
Références
- Groupe de travail canadien sur les soins de santé préventifs. (s.d.). Lignes directrices publiées. Récupéré de https://canadiantaskforce.ca/
- Agence de la santé publique du Canada. (2016). Guide canadien d’immunisation. Récupéré de https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/guide-immunisation-canadienne.html
- Organisation mondiale de la Santé. (1986). Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé.
- Rose, G. (1985). Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology, 14(1), 32-38.
- Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Santé des populations. Récupéré de https://mcc.ca/
- Wilson, J. M. G., & Jungner, G. (1968). Principles and practice of screening for disease. World Health Organization.