Hémorragie Digestive Haute (HDH)

Introduction

L’hémorragie digestive haute (HDH) est une urgence médicale fréquente rencontrée par les médecins canadiens. Pour la préparation à l’EACMC1, maîtriser l’approche de l’HDH est essentiel, car elle teste plusieurs rôles CanMEDS, notamment l’Expert Médical (réanimation aiguë, diagnostic) et le Collaborateur (consultation avec la Gastro-entérologie et la Chirurgie).

Au Canada, l’incidence de l’HDH est d’environ 100 à 170 cas par 100 000 adultes par an. Malgré les avancées thérapeutiques, les taux de mortalité restent entre 5 % et 10 %, principalement en raison de l’âge croissant et des comorbidités de la population de patients.

Étiologie

Comprendre l’étiologie est crucial pour le diagnostic différentiel à l’EACMC1. Les causes sont largement classées en saignements non-variqueux et variqueux.

Causes Fréquentes d’HDH

Présentation Clinique

La présentation clinique aide à localiser le saignement et à estimer la gravité.

• Hématémèse : Vomissement de sang rouge vif ou de matériel de « marc de café ». Suggère une source proximale.
• Méléna : Selles noires, goudronneuses, malodorantes. Indique que le sang est dans le tube digestif depuis au moins 14 heures. Nécessite aussi peu que 50-100 mL de sang.
• Hématochezie : Sang rouge vif par le rectum. Habituellement une hémorragie digestive basse, mais peut survenir lors d’une HDH massive (transit rapide) associée à une instabilité hémodynamique.

Instabilité Hémodynamique

L’évaluation du volume circulant est prioritaire.

Gestion Initiale et Réanimation

La prise en charge immédiate de l’HDH suit l’ordre des ABC (Airway, Breathing, Circulation). Ne vous précipitez pas vers l’endoscopie avant d’avoir stabilisé le patient. C’est un piège fréquent dans les questions de l’EACMC1.

Investigation Diagnostique et Stratification du Risque

Résultats de Laboratoire

Une perle clé pour distinguer l’HDH de l’hémorragie digestive basse est le ratio Urée/Créatinine.

// Concept de formule médicale
if (Ratio_Uree / Creatinine > 30) {
  Probabilite_HDH = "Élevée";
}
// Note : Ceci est dû à l'absorption des protéines sanguines dans l'intestin grêle.

Scores de Stratification du Risque

Utilisez ces scores pour déterminer l’orientation (USI vs. Unité vs. Sortie).

1. Score de Glasgow-Blatchford (SGB) : Utilise uniquement les données cliniques et de laboratoire (aucune endoscopie requise). Utile pour identifier les patients à faible risque pouvant être renvoyés à la maison.
2. Score de Rockall : Inclut les résultats endoscopiques. Prédit le resaignement et la mortalité.

Stratégies de Traitement

La prise en charge diffère significativement selon l’étiologie.

Lignes Directrices Canadiennes

Le Groupe de consensus de l’Association Canadienne de Gastro-entérologie (ACG) sur l’hémorragie digestive haute non-variqueuse fournit des recommandations clés pertinentes pour l’EACMC1.

• Moment de l’endoscopie : Dans les 24 heures pour la plupart des patients. Endoscopie urgente (<12 heures) pour les patients avec instabilité hémodynamique malgré la réanimation.
• Thérapie par IPP : Une thérapie par IPP à forte dose est recommandée pour les patients présentant des stigmates endoscopiques à haut risque.
• Transfusion : Une stratégie restrictive (Seuil < 70 g/L) est associée à une mortalité et à des taux de resaignement plus faibles par rapport aux stratégies libérales, sauf en cas d’hémorragie exsangue ou d’ischémie myocardique aiguë.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Réanimation d’abord : Toujours stabiliser l’hémodynamique avant d’envoyer le patient à l’endoscopie.
• Lavage Nasogastrique (LNG) : Son utilisation de routine n’est pas recommandée pour le diagnostic ou le pronostic au Canada.
• Patients Cirrhotiques : Toute hémorragie digestive chez un cirrhotique est variqueuse jusqu’à preuve du contraire. Commencer l’Octréotide et les Antibiotiques immédiatement.
• Fistule Artério-entérique : L’envisager chez tout patient présentant un « saignement d’annonce » et des antécédents de réparation d’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA).
• Planification de Sortie : Les patients avec un score de Glasgow-Blatchford de 0 à 1 peuvent être gérés en toute sécurité en ambulatoire.

Liste de Vérification d’Étude

• Mémoriser les signes hémodynamiques du choc.
• Réviser les caractéristiques distinctives du Méléna par rapport à l’Hématochezie.
• Comprendre le mécanisme et l’indication de l’Octréotide.
• Connaître la différence entre les seuils transfusionnels Restrictif vs. Libéral.
• Réviser les régimes d’éradication de H. pylori courants au Canada (Thérapie Quadruple).

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 52 ans se présente aux urgences avec des antécédents de 2 heures de vomissements de sang rouge vif. Il a des antécédents de toxicomanie à l’alcool et d’arthrose. À l’examen, il est diaphorétique et confus. Sa tension artérielle est de 80/50 mmHg et sa fréquence cardiaque est de 115 bpm. L’examen abdominal révèle une légère distension et une matité à la percussion. Deux voies intraveineuses de gros calibre sont établies.

Question

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée comme prochaine étape immédiate dans la gestion ?

• A. Bolus intraveineux de pantoprazole 80 mg
• B. Endoscopie digestive haute urgente
• C. Perfusion d’un litre de fluide cristallöide
• D. Insertion d’un tube de Sengstaken-Blakemore
• E. Transfusion de 2 unités de globules rouges emballés O négatif

Explication

La bonne réponse est :

• C. Perfusion d’un litre de fluide cristallöide

Analyse Détaillée

• C est correct : Ce patient est en choc hypovolémique (Hypotension, Tachycardie, Altération de l’état mental). La priorité dans les ABC (Circulation) est la réanimation volémique immédiate pour restaurer la perfusion tissulaire. Les cristalloïdes sont le fluide de choix initial pendant que les produits sanguins sont préparés.
• A est incorrect : Bien que les IPP fassent partie de la prise en charge, ils ne priment pas sur la réanimation hémodynamique. Ils stabilisent le caillot après sa formation ou préviennent le resaignement, mais ils ne traitent pas le choc.
• B est incorrect : Envoyer un patient instable à l’endoscopie est dangereux. Le patient doit être réanimé au préalable. L’endoscopie est diagnostique et thérapeutique, mais elle suit la stabilisation.
• D est incorrect : Le tamponnement par ballonnet est une thérapie de sauvetage pour les saignements variqueux confirmés et incontrôlés par des moyens endoscopiques. Ce n’est pas une étape de réanimation initiale.
• E est incorrect : Bien qu’une transfusion sanguine sera probablement nécessaire, l’administration immédiate de fluides cristallöides est plus rapide à initier en attendant les produits sanguins (même le sang d’urgence prend quelques minutes). Dans le contexte de la « prochaine étape immédiate » après l’établissement de l’accès IV dans un état de choc, le démarrage des fluides est l’action initiale standard selon les protocoles ATLS/ACLS. Note : Dans un scénario de protocole de transfusion massive, le sang et les fluides sont souvent commencés simultanément, mais l’option C représente l’exigence physiologique fondamentale initiale.

Références

1. Barkun AN, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019.
2. Toronto Notes 2024. Chapitre Gastro-entérologie : Hémorragie Digestive Haute.
3. Tripathi D, et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 2015.
4. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Hémorragie Digestive Gastro-intestinale.
5. Choisir avec soin Canada. Médecine transfusionnelle : Globules Rouges. Link