Dysménorrhée : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

La dysménorrhée, définie comme une douleur menstruelle, est l’une des plaintes gynécologiques les plus fréquentes rencontrées dans les milieux de soins primaires et d’urgence canadiens. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de distinguer la dysménorrhée primaire de la dysménorrhée secondaire, car les voies d’investigation et de prise en charge diffèrent significativement.

La compréhension de la dysménorrhée s’aligne sur le rôle Expert médical des CanMEDS, nécessitant l’intégration de la physiopathologie, des compétences cliniques et des valeurs professionnelles (surtout lorsqu’il s’agit de populations adolescentes).

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Définition : La dysménorrhée est définie comme une douleur de type crampe dans le bas-ventre survenant juste avant ou pendant les menstruations. Elle est classée en deux types :

Primaire : Douleur sans pathologie pelvienne.
Secondaire : Douleur associée à une pathologie pelvienne sous-jacente.

Épidémiologie au Canada

Prévalence : Affecte environ 60 à 90 % des adolescentes et des femmes en âge de procréer au Canada.
Impact : C’est une cause majeure d’absentéisme scolaire et professionnel, soulignant le rôle de Défenseur des patients pour assurer une gestion adéquate des symptômes afin d’améliorer la qualité de vie.

Classification et physiopathologie

Pour l’EACMC1, vous devez être capable de catégoriser rapidement la présentation clinique de la patiente.

Dysménorrhée primaire

Début : Commence généralement 6 à 12 mois après la ménarche (une fois que les cycles ovulatoires sont établis).

Physiopathologie :

Médiatisée par une production excessive de prostaglandines endométriales (spécifiquement PGF2 $\alpha$ ) pendant la phase sécrétoire.
L’augmentation de la contractilité utérine entraîne une ischémie et de la douleur.
Facteurs de risque : Ménarche précoce (<12 ans), nulliparité, flux menstruel abondant, tabagisme, antécédents familiaux.

Abréviations clés


PGF2a: Prostaglandine F2-alpha
AINS: Anti-inflammatoires non stéroïdiens
COP: Contraceptifs oraux
MIP: Maladie inflammatoire pelvienne
SOGC: Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Évaluation clinique

Une approche structurée de l’anamnèse et de l’examen physique est essentielle pour la composante Prise de décision clinique (PDC) de l’EACMC1.

Anamnèse

Étape 1 : Caractériser la douleur

Utiliser la méthode SOCRATES.

Moment : La dysménorrhée primaire commence 1 à 2 jours avant ou avec le début des saignements et dure 12 à 72 heures. Une douleur persistante tout au long du cycle suggère des causes secondaires (ex. : endométriose).
Nature : Crampes, spasmodique, douleur abdominale inférieure. Peut irradier vers le bas du dos ou l’intérieur des cuisses.

Étape 2 : Symptômes associés

Symptômes systémiques dus à la diffusion des prostaglandines : Nausées, vomissements, diarrhée, fatigue, céphalées.
Signaux d’alarme : Dyspareunie, dyschésie, saignements menstruels abondants (ménorragie), saignements intermenstruels.

Étape 3 : Antécédents menstruels et sexuels

Âge de la ménarche.
Régularité et durée du cycle.
Antécédents sexuels (dépistage du risque d’IST/MIP).
Utilisation de contraceptifs (les DIU peuvent causer de la douleur ; les COP la soulagent généralement).

Examen physique

Point de pratique canadien

Chez une adolescente non sexuellement active présentant une histoire classique de dysménorrhée primaire, un examen pelvien n’est pas requis avant d’initier un traitement empirique. Ceci respecte l’autonomie et le confort de la patiente.

Examen abdominal : Rechercher des masses ou une sensibilité.
Examen pelvien (si indiqué) :
- Spatule : Inspecter la présence de sécrétions cervicales (MIP), de polypes ou d’anomalies.
- Bimanuel : Évaluer la taille de l’utérus (fibromes, adénomyose), la présence de masses annexielles ou une sensibilité à la mobilisation cervicale (MIP).
- Rectovaginal : Peut être nécessaire pour évaluer l’endométriose profonde infiltrante (nodularité sur les ligaments utérosacrés).

Diagnostic différentiel

Le tableau suivant résume les caractéristiques clés aidant à distinguer les causes de dysménorrhée secondaire, un sujet fréquent dans les scénarios de cas de l’EACMC1.

Affection	Caractéristiques cliniques	Indices diagnostiques
Endométriose	Douleur pelvienne cyclique, dyspareunie, dyschésie, infertilité.	Utérus rétroversé fixe, sensibilité des ligaments utérosacrés.
Adénomyose	Dysménorrhée + Saignements menstruels abondants (SMA) chez les multipares de plus de 40 ans.	Utérus boggy, sensible, uniformément augmenté de volume.
Fibromes	SMA, symptômes de pression/volume pelvien.	Utérus irrégulièrement augmenté de volume, ferme, non sensible.
MIP	Apparition récente de douleur, pertes vaginales, fièvre, partenaire sexuel récent.	Sensibilité à la mobilisation cervicale, sensibilité annexielle.
Kystes ovariens	Douleur unilatérale, peut être aiguë (torsion/rupture).	Masse annexielle à l’examen.

Investigations

Les investigations sont guidées par l’anamnèse et l’examen physique. N’ordonnez pas de tests sanguins « de routine » pour une dysménorrhée primaire classique.

Dysménorrhée primaire : Diagnostic clinique. Aucune investigation initiale nécessaire.
Dysménorrhée secondaire (ou échec du traitement empirique) :
1. Test de grossesse (Bêta-hCG) : Écarter une grossesse extra-utérine ou des complications de la grossesse.
2. Prélèvements : NAAT pour Chlamydia et Gonorrhée (si sexuellement active/facteurs de risque).
3. Imagerie : L’échographie transvaginale (ETV) est la modalité d’imagerie de première ligne au Canada.
4. Laparoscopie : Le « gold standard » pour diagnostiquer l’endométriose si la prise en charge médicale échoue.

Lignes directrices canadiennes (SOGC)

Les stratégies de prise en charge doivent suivre les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) (Ligne directrice n° 345).

1. Prise en charge non pharmacologique

Chaleur : L’application locale de chaleur à basse intensité est aussi efficace que l’ibuprofène.
Exercice : L’exercice régulier peut réduire les symptômes.
Alimentation : Certaines preuves soutiennent l’utilisation de Vitamine B1, B6, E et de Magnésium.
Comportemental : Cesser de fumer (le tabagisme augmente le risque de dysménorrhée).

2. Prise en charge pharmacologique

Concept à haut rendement pour l’EACMC1

Le traitement est souvent initié empiriquement. L’absence de réponse aux AINS et aux COP augmente la probabilité d’une cause secondaire, spécifiquement l’endométriose.

Première ligne : AINS

Mécanisme : Inhibition des enzymes cyclooxygénases (COX), réduisant la production de prostaglandines.
Protocole : Commencer au début des règles (ou 1-2 jours avant) et continuer pendant 2-3 jours.
Options : Ibuprofène, Naproxène, Acide méfénamique.
Efficacité : Efficace chez 70 à 90 % des cas de dysménorrhée primaire.

Deuxième ligne : Contraceptifs hormonaux

Mécanisme : Suppression de l’ovulation et limitation de la prolifération endométriale (réduisant la source de prostaglandines).
Options : Contraceptifs oraux combinés (COC), pilules progestatives seules, acétate de médroxyprogestérone à action prolongée, DIU libérant du lévonorgestrel (Mirena/Kyleena).
Note : Les COC peuvent être utilisés de façon continue pour induire l’aménorrhée.

3. Prise en charge chirurgicale

Réservée aux causes secondaires (ex. : myomectomie pour les fibromes, excision pour l’endométriose).
Ablation du nerf utérosacré par laparoscopie (LUNA) : généralement non recommandée en raison du manque d’efficacité à long terme.

Liste de contrôle de la prise en charge

Évaluer les objectifs de la patiente (besoin de contraception ?)
Écarter une grossesse
Essai d’AINS pendant 3 cycles
Si les AINS échouent ou sont contre-indiqués, essai de contraceptifs hormonaux pendant 3 cycles
Si les deux échouent, envisager un traitement combiné ou investiguer des causes secondaires (Échographie/Référence)

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Diagnostic : La dysménorrhée primaire est un diagnostic d’exclusion ; cependant, une investigation approfondie n’est pas nécessaire pour les présentations typiques chez l’adolescente.
Santé de l’adolescente : Toujours interroger les adolescentes seules pendant une partie de la consultation pour assurer la confidentialité concernant les antécédents sexuels (Professionnel CanMEDS).
Échec du traitement : Si une patiente ne répond pas à des essais adéquats d’AINS et de suppression hormonale, suspecter l’Endométriose.
Imagerie : L’échographie est la modalité de choix pour la pathologie pelvienne ; le scanner est rarement indiqué pour les causes gynécologiques de dysménorrhée.
Mnémonique pour les causes secondaires : « Les 4 P »
- Prossesse (Grossesse ectopique/Avortement)
- Pathologie infectieuse (MIP)
- Pathologie structurelle (Endométriose, Adénomyose, Fibromes)
- Plumbing (Anomalies congénitales)

Question type

Tige : Une femme de 16 ans consulte son médecin de famille pour des menstruations douloureuses. Elle a eu sa ménarche à 13 ans, et ses cycles sont réguliers, survenant tous les 28 jours et durant 5 jours. Depuis un an, elle souffre de crampes abdominales inférieures débutant le premier jour des saignements et se résolvant au troisième jour. Elle signale des nausées et de la fatigue pendant ces épisodes. Elle a manqué l’école deux fois au cours des 4 derniers mois à cause de la douleur. Elle n’est pas sexuellement active et n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. Son examen physique, y compris la palpation abdominale, est sans particularité.

Amorce : Laquelle des interventions suivantes constitue la prise en charge initiale la plus appropriée pour cette patiente ?

Options :

A. Commander une échographie transvaginale
B. Prescrire un analgésique narcotique
C. Prescrire une combinaison de contraceptifs oraux (COC)
D. Prescrire du Naproxène à prendre au début des menstruations
E. Procéder à une laparoscopie diagnostique

Cliquer pour révéler la réponse et l’explication

Explication

La bonne réponse est :

D. Prescrire du Naproxène à prendre au début des menstruations

Explication détaillée : Cette patiente présente une histoire classique de dysménorrhée primaire : apparition peu après la ménarche, douleur cyclique associée aux menstruations, symptômes systémiques liés aux prostaglandines (nausées/fatigue) et examen abdominal normal.

L’option D est correcte : Les AINS (comme le Naproxène ou l’Ibuprofène) constituent le traitement pharmacologique de première ligne pour la dysménorrhée primaire. Ils agissent en inhibant la synthèse des prostaglandines, qui est la physiopathologie sous-jacente. Ils doivent être commencés au début des menstruations ou 1 à 2 jours avant.
L’option A est incorrecte : Dans une présentation typique de dysménorrhée primaire chez une adolescente non sexuellement active, l’imagerie pelvienne n’est pas indiquée initialement. Elle est réservée aux patientes présentant des caractéristiques atypiques ou celles qui ne répondent pas au traitement empirique.
L’option B est incorrecte : Les narcotiques ne sont pas un traitement de première ligne pour la dysménorrhée et comportent un risque de dépendance.
L’option C est incorrecte : Bien que les COC soient un traitement efficace (souvent considérés comme deuxième ligne ou première ligne si une contraception est désirée), les AINS sont généralement le choix initial si la patiente n’a pas besoin de contraception, compte tenu de son âge et de son profil. Cependant, les COC seraient une alternative raisonnable si les AINS échouent ou si la patiente demandait un contrôle des naissances.
L’option E est incorrecte : La laparoscopie est invasive et réservée aux cas réfractaires à la prise en charge médicale ou lorsqu’il existe une forte suspicion d’endométriose qui ne peut être gérée médicalement.

Références

Burnett, M., & Lemyre, M. (2017). No. 345-Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada, 39(7), 585-595. Ligne directrice clinique SOGC
Conseil médical du Canada. (n.d.). Objectifs des questions à choix multiples et de la prise de décision clinique de l’Examen de la partie I de l’EACMC.
Toronto Notes 2024. Chapitre Gynécologie.
UpToDate. (2024). Dysmenorrhea in adult women: Clinical features and diagnosis.
UpToDate. (2024). Dysmenorrhea in adult women: Treatment.