Protéinurie : Un Guide Complet pour l’EACMC1

Introduction

La protéinurie est un signe révélateur d’une maladie rénale et un sujet essentiel pour la préparation à l’EACMC1. Elle sert de marqueur de lésion rénale existante et de prédicteur de la progression de la maladie et du risque cardiovasculaire. Pour le diplômé en médecine canadien, l’approche de la protéinurie nécessite l’intégration du rôle CanMEDS Expert Médical — appliquer les connaissances en physiologie, pathologie et les lignes directrices cliniques canadiennes pour gérer efficacement les patients.

Physiopathologie et Classification

Comprendre le mécanisme est essentiel pour l’EACMC1. La protéinurie est généralement classée en quatre catégories basées sur la physiopathologie.

Protéinurie Orthostatique (Posturale)

Fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes (individus grands et minces). L’excrétion protéique augmente en position debout, mais est normale en position couchée.

• Diagnostic : Prélèvement urinaire fractionné (échantillon de jour vs. échantillon de nuit).
• Pronostic : Bénin; ne nécessite pas de traitement.

Évaluation Clinique : L’Approche Canadienne

Lorsqu’un patient présente une protéinurie, une approche systématique est requise.

Comparaison des Méthodes de Quantification

Diagnostic Différentiel : Syndrome Néphrotique vs. Néphritique

Pour l’EACMC1, distinguer les syndromes néphrotique et néphritique est à haut rendement.

Lignes Directrices Canadiennes et Prise en Charge

Les stratégies de prise en charge visent à traiter la cause sous-jacente et à réduire le risque cardiovasculaire.

1. Blocage du Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA)

Les inhibiteurs de l’ECA (IECA) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) sont le traitement de première ligne pour la maladie rénale chronique (MRC) avec protéinurie, particulièrement dans le diabète.

• Mécanisme : Réduction de la pression intraglomérulaire (dilatation de l’artériole efférente).
• Cible Canadienne : Une réduction de la protéinurie de 30 à 50 % est associée à une protection rénale à long terme.

2. Contrôle de la Pression Artérielle

Les lignes directrices de Hypertension Canada recommandent un contrôle strict de la TA chez les patients atteints de maladie rénale avec protéinurie.

TA Cible pour MRC + Protéinurie : <130/80 mmHg

3. Gestion du Diabète

Lignes directrices de Diabète Canada :

• Dépistage de la MRC en utilisant le RAC urinaire aléatoire et le DFG estimé au diagnostic pour le DM de type 2, et 5 ans après le diagnostic pour le DM de type 1.
• Répéter le dépistage annuellement.
• Inhibiteurs du SGLT2 : Fortement recommandés chez les patients atteints de MRC (DFG >20-25 mL/min) et de protéinurie pour ralentir la progression, indépendamment du contrôle glycémique.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Protéinurie Transitoire : Toujours écarter les causes bénignes (fièvre, exercice) en répétant le test avant de lancer une investigation coûteuse.
• Microalbuminurie : Le signe le plus précoce de la néphropathie diabétique. Elle est réversible avec un contrôle glycémique et tensionnel strict + IECA/ARA.
• Myélome Multiple : La bandelette urinaire est négative pour les protéines (détecte seulement l’albumine). Si suspecté (patient âgé, douleurs osseuses, anémie), demander une EPU/EPS.
• Biopsie : Le test définitif pour la maladie glomérulaire, mais pas toujours nécessaire (ex. : la néphropathie diabétique typique ne nécessite pas de biopsie).

Liste de Contrôle d’Étude

• Différencier le syndrome néphrotique du syndrome néphritique.
• Mémoriser les indications des IECA/ARA chez les patients normotendus.
• Comprendre les limites de la bandelette urinaire.
• Réviser les lignes directrices de Diabète Canada pour le dépistage de la néphropathie.

Question d’Exemple

Tige : Un homme de 58 ans consulte son médecin de famille pour un suivi annuel de routine. Il a des antécédents de diabète de type 2 et d’hypertension artérielle depuis 12 ans. Ses médicaments actuels comprennent la Metformine et l’Amlodipine. Il est asymptomatique. L’examen physique révèle une pression artérielle de 142/88 mmHg et un IMC de 31 kg/m². Il n’y a pas d’œdème périphérique. L’examen du fond d’œil montre une rétinopathie non proliférative légère.

Analyses de laboratoire :

• Créatinine sérique : 98 µmol/L (DFGe 72 mL/min/1,73 m²)
• Analyse d’urine : Négative pour le sang, les leucocytes et les nitrites.
• Ratio Albumine/Créatinine urinaire (RAC) : 18,5 mg/mmol (Normal <2,0 mg/mmol)

C’est la première fois que son RAC est élevé.

Amorce : Quel est l’étape la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

Options :

• A. Commencer immédiatement le Ramipril
• B. Référence à un néphrologue pour biopsie rénale
• C. Répéter le RAC urinaire dans 3 mois pour confirmer la persistance
• D. Demander une collecte d’urine de 24 heures pour la protéine
• E. Commencer immédiatement l’Empagliflozine

Explication

La bonne réponse est :

• C. Répéter le RAC urinaire dans 3 mois pour confirmer la persistance

Explication Détaillée :

Ce patient présente une nouvelle albuminurie modérément élevée (anciennement microalbuminurie).

• L’option C est correcte : Selon les lignes directrices de Diabète Canada et de KDIGO, le diagnostic de MRC ou de néphropathie diabétique basé sur l’albuminurie nécessite de démontrer sa persistance. L’albuminurie peut être transitoirement élevée en raison de facteurs comme l’exercice, une infection ou un stress hémodynamique. Par conséquent, la recommandation des lignes directrices est de confirmer le résultat avec au moins deux des trois résultats de RAC positifs sur une période de 3 mois avant d’établir le diagnostic et de modifier définitivement la prise en charge (bien que l’instauration d’un IECA/ARA soit le traitement éventuel, la confirmation est l’étape procédurale suivante).
• L’option A est incorrecte (à ce moment précis) : Bien que les inhibiteurs de l’ECA (comme le Ramipril) soient le traitement de choix pour la néphropathie diabétique, une lecture isolée nécessite une confirmation pour écarter les causes transitoires. Cependant, étant donné que sa TA est supérieure à la cible (<130/80), un ajustement médicamenteux sera nécessaire, mais la confirmation du diagnostic rénal est l’étape suivante spécifique pour la protéinurie.
• L’option B est incorrecte : Une biopsie rénale n’est pas indiquée chez un patient avec une présentation typique de néphropathie diabétique (diabète de longue date, rétinopathie présente, protéinurie légère, fonction rénale stable). La biopsie est réservée aux présentations atypiques (ex. : apparition rapide, hématurie, absence de rétinopathie).
• L’option D est incorrecte : Les collectes d’urine de 24 heures sont encombrantes et sujettes à des erreurs de collecte. Le RAC sur échantillon d’urine est la méthode préférée pour le dépistage et le suivi au Canada.
• L’option E est incorrecte : Bien que les inhibiteurs du SGLT2 (comme l’Empagliflozine) soient indiqués pour la néphroprotection, le diagnostic de MRC avec protéinurie doit être confirmé au préalable.

Références

1. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2018). Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada: Chronic Kidney Disease in Diabetes.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. (2013). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
3. Hypertension Canada. (2020). Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children.
4. Medical Council of Canada. (n.d.). MCCQE Part I Clinical Decision-Making and Multiple-Choice Question Objectives.
5. Toronto Notes. (2023). Nephrology Chapter: Proteinuria.