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Internal MedicinePulmonologyCyanose et Hypoxie : Guide d’étude pour l’EACMC1

Cyanose et Hypoxie : Guide d’étude pour l’EACMC1

Introduction

Comprendre la distinction physiologique entre la cyanose, l’hypoxémie et l’hypoxie est un objectif fondamental pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I (EACMC1). En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer votre capacité à évaluer, diagnostiquer et prendre en charge rapidement les patients présentant ces signes, conformément au rôle d’Expert médical des référentiels CanMEDS.

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Définitions à maîtriser :

  • Hypoxémie : Pression partielle d’oxygène basse dans le sang artériel (PaO2 < 80 mmHg ou < 60 mmHg en cas d’insuffisance respiratoire).
  • Hypoxie : Apport insuffisant d’oxygène aux tissus pour satisfaire la demande métabolique.
  • Cyanose : Décoloration bleutée de la peau et des muqueuses résultant d’une quantité accrue d’hémoglobine réduite (désoxyhémoglobine) > 50 g/L (5 g/dL) dans le sang capillaire.

Physiopathologie de l’Hypoxémie

Pour l’EACMC1, vous devez être capable de différencier les cinq mécanismes physiopathologiques de l’hypoxémie. Ceci est crucial pour déterminer l’étiologie et la prise en charge appropriée.

Les Cinq Mécanismes

MécanismeGradient A-aCorrection à 100 % O2Exemples Cliniques Courants
Trouble Ventilation/Perfusion (V/Q)ÉlevéSe corrigeMPOC, Asthme, Embolie pulmonaire, Pneumonie (légère)
Shunt Droit-GaucheÉlevéNe se corrige PASSDRA, Pneumonie sévère, Œdème pulmonaire, Shunts intracardiaques
Altération de la DiffusionÉlevéSe corrigeMaladies pulmonaires interstitielles (MPI), Fibrose pulmonaire
Hypoventilation AlvéolaireNormalSe corrigeSurdose d’opioïdes, Maladie neuromusculaire (ex. : SLA, Guillain-Barré)
Faible Fraction Inspirée d’O2 (FiO2)NormalSe corrigeHaute altitude

Concept à haut rendement pour l’EACMC1 : Le Gradient Artério-Alvéolaire (A-a)

Le calcul du gradient artério-alvéolaire (A-a) est la méthode la plus fiable pour distinguer une maladie pulmonaire intrinsèque des causes extra-pulmonaires d’hypoxémie.


Gradient A-a = PAO2 - PaO2
PAO2 = (FiO2 × (Patm - PH2O)) - (PaCO2 / R)

Où R est habituellement 0,8. Au niveau de la mer à l’air ambiant : PAO2 ≈ 150 - (PaCO2 / 0,8).

Classification de la Cyanose

Distinguer la cyanose centrale de la cyanose périphérique est une compétence essentielle de l’examen physique testée lors des OSCE et de l’EACMC1.

Physiopathologie : Désaturation artérielle en oxygène ou présence d’un dérivé anormal de l’hémoglobine.

Caractéristiques Clés :

  • Implique les zones chaudes (muqueuses, langue).
  • La PaO2 est généralement basse.
  • La peau est chaude.

Causes Courantes :

  • Maladie pulmonaire avancée (MPOC, MPI).
  • Shunts cardiaques droit-gauche (Tétralogie de Fallot).
  • Hémoglobinopathies (Méthémoglobinémie, Sulfhémoglobinémie).

Évaluation Clinique : Une Approche Canadienne

Lorsqu’un patient présente une cyanose ou une hypoxie, suivez cette approche structurée conforme aux principes de la SCA (Soins Cardiaques Avancés) et de l’Échelle de triage et de gravité des cas (ETGC) canadienne.

Étape 1 : Évaluation Rapide (ABC)

Évaluer la perméabilité des Voies respiratoires (Airway), l’effort Respiratoire (Breathing) et la Circulation.

  • Action : Si la SpO2 est < 92 % (ou si le patient est en détresse), administrer de l’oxygène immédiatement.
  • Mise en garde : Chez les patients avec rétention connue de CO2 (ex. : MPOC sévère), cibler une SpO2 de 88-92 % pour éviter d’aggraver l’hypercapnie (effet Haldane et trouble V/Q).

Étape 2 : Histoire Ciblée

  • Début : Soudain (EP, Pneumothorax) vs. Graduel (MPOC, MPI).
  • Expositions : Antécédents professionnels (amiante, silice), tabagisme, allergènes.
  • Contexte Canadien : Interroger sur les voyages (risque de Tuberculose), la résidence dans des zones industrielles, ou les conditions de logement autochtones (exposition aux moisissures).
  • Médicaments : Contraceptifs oraux (risque d’EP), amiodarone (MPI), opioïdes (hypoventilation).

Étape 3 : Examen Physique

  • Signes Vitaux : Tachypnée, tachycardie, fièvre.
  • Inspection : Hippocratisme digital (MPI, cancer, bronchiectasie — pas la MPOC seule), thorax en tonneau, utilisation des muscles accessoires.
  • Auscultation : Crépitants (IC, pneumonie, fibrose), sifflements (asthme, MPOC), bruits absents (pneumothorax, épanchement).
  • Extrémités : Rechercher des signes de TVP (critères de Wells).

Étape 4 : Tests Diagnostiques

  • Gazométrie Artérielle (GSA) : Essentielle pour le gradient A-a et l’équilibre acido-basique.
  • Radiographie Pulmonaire (Rx) : Imagerie de première ligne.
  • ECG : Écarter une ischémie ou une arythmie.
  • Hémogramme complet (HMG) : Rechercher une anémie (aggrave l’hypoxie) ou une polyglobulie (hypoxie chronique).

Lignes Directrices Canadiennes et Prise en Charge

Lignes Directrices sur l’Oxygénothérapie

Selon la Société Respiratoire du Canada (SRC) :

  1. Maladie Aiguë : Cibler une SpO2 de 92-96 % pour la plupart des patients.
  2. Insuffisance Respiratoire Chronique avec Hypercapnie (MPOC) : Cibler une SpO2 de 88-92 %.
  3. Financement de l’Oxygène à Domicile : Au Canada, les critères de financement varient selon la province, mais nécessitent généralement :
    • PaO2 < 55 mmHg (ou < 60 mmHg avec cor pulmonale/polyglobulie) à l’air ambiant au repos.
    • Désaturation démontrée à l’effort pour l’oxygène ambulatoire.

Choisir avec Sagesse Canada

  • Ne pas demander de scanographie pulmonaire avec injection de produit de contraste (SPCT) pour une embolie pulmonaire suspectée si la probabilité pré-test est faible; utiliser d’abord la règle PERC ou le D-dimère.
  • Ne pas utiliser d’oxygène supplémentaire si la SpO2 est > 92 % dans les syndromes coronariens aigus, à moins qu’il y ait une hypoxie.

Intoxication au Monoxyde de Carbone (CO)

  • Contexte Canadien : Fréquente durant les mois d’hiver (fournaises, garages fermés).
  • Fait Clé : La saturométrie pulsée est faussement normale (incapable de distinguer la carboxyhémoglobine de l’oxyhémoglobine).
  • Diagnostic : Nécessite une Co-oxymétrie sur la GSA.
  • Traitement : O2 à 100 % via masque à non-réinhalation (MNR) ou oxygénothérapie hyperbare (si enceinte, signes neurologiques, ou CO > 25 %).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

  • Hippocratisme Digital : N’est PAS un signe de MPOC. Si un patient MPOC présente un hippocratisme, recherchez un cancer du poumon ou une bronchiectasie.
  • Méthémoglobinémie : Soupçonner chez les patients exposés à la dapsone, au benzocaïne ou aux nitrates présentant un « sang couleur chocolat » et une cyanose qui ne s’améliore pas avec l’O2. La PaO2 est normale, mais la SaO2 est basse (écart de saturation).
  • Hypoxie Silencieuse : Fréquente avec la COVID-19; les patients peuvent ne pas ressentir de dyspnée malgré une hypoxémie sévère.
  • Polyglobulie : La polyglobulie secondaire est un mécanisme compensatoire à l’hypoxie chronique.
  • Gradient A-a :
    • Normal : Hypoventilation, Haute Altitude.
    • Élevé : Trouble V/Q, Shunt, Défaut de diffusion.

🇨🇦 Mnémonique : Hypoxie Précoce vs. Tardive

RAT (Précoce) : Restlessness (Agitation), Anxiété, Tachycardie/Tachypnée
BED (Tardive) : Bradycardie, Extrême agitation, Dyspnée (sévère)/Dysrythmies

Question Type

Vignette Clinique

Un homme de 62 ans est admis à l’unité de soins post-anesthésiques (USPA) suite à une arthroplastie totale du genou droit élective. Ses antécédents médicaux sont marqués par l’hypertension et une arthrose légère. Il ne fume pas. Trente minutes après l’extubation, il devient subitement dyspnéique et agité.

Signes Vitaux :

  • Fréquence Cardiaque : 110 bpm
  • Pression Artérielle : 145/90 mmHg
  • Fréquence Respiratoire : 28/min
  • Température : 37,1 °C
  • SpO2 : 86 % à l’air ambiant

L’examen physique révèle une diminution des bruits respiratoires aux bases pulmonaires bilatéralement, mais sans sifflements ni stridor. Le site chirurgical est propre. De l’oxygène supplémentaire est administré via un masque à non-réinhalation, et sa SpO2 s’améliore à 98 %. Une gazométrie artérielle (GSA) effectuée à l’air ambiant avant l’administration d’oxygène montrait :

  • pH : 7,48
  • PaCO2 : 32 mmHg
  • PaO2 : 58 mmHg
  • HCO3- : 24 mEq/L

Quel est le mécanisme physiopathologique le plus probable de l’hypoxémie de ce patient ?

  • A. Hypoventilation alvéolaire
  • B. Altération de la diffusion
  • C. Shunt droit-gauche
  • D. Trouble ventilation-perfusion (V/Q)
  • E. Faible tension d’oxygène inspiré

Explication

La bonne réponse est :

  • D. Trouble ventilation-perfusion (V/Q)

Analyse Détaillée

Ce patient présente une hypoxémie aiguë peu de temps après une chirurgie. Pour déterminer le mécanisme, nous devons analyser la GSA et la réponse à l’oxygène.

  1. Calcul du Gradient A-a :

    • Utiliser l’équation simplifiée des gaz alvéolaires : PAO2 = 150 - (PaCO2 / 0,8)
    • PAO2 = 150 - (32 / 0,8) = 150 - 40 = 110 mmHg.
    • Gradient A-a = PAO2 - PaO2 = 110 - 58 = 52 mmHg.
    • Interprétation : Le gradient A-a est significativement élevé (Normal est environ Âge/4 + 4, soit ~20 mmHg pour ce patient). Ceci exclut l’hypoventilation et la faible FiO2.

  2. Évaluation de la Réponse à l’Oxygène :

    • La SpO2 du patient s’est corrigée à 98 % avec de l’oxygène supplémentaire.
    • Interprétation : L’hypoxémie qui se corrige avec l’oxygène suggère un trouble V/Q ou une altération de la diffusion. Cela exclut un shunt droit-gauche significatif (qui est réfractaire à l’O2).

  3. Contexte Clinique :

    • L’atélectasie post-opératoire (affaissement des alvéoles) ou une embolie pulmonaire légère sont des causes classiques de trouble V/Q dans ce contexte. L’atélectasie crée des zones de faible V/Q. Le fait que cela se corrige facilement oriente vers un trouble V/Q comme mécanisme prédominant. L’altération de la diffusion est improbable sans antécédents de maladie pulmonaire interstitielle.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

  • A. Hypoventilation alvéolaire : Cela se manifesterait par une PaCO2 élevée (acidose respiratoire) et un gradient A-a normal. Ce patient a une PaCO2 basse.
  • B. Altération de la diffusion : Typiquement observée dans les maladies pulmonaires interstitielles ou la fibrose pulmonaire. Improbable de se présenter de manière aiguë chez un patient sans antécédents.
  • C. Shunt droit-gauche : Observé dans le SDRA, l’œdème pulmonaire sévère ou les shunts intracardiaques. La caractéristique principale est que l’hypoxémie ne se corrige pas de manière significative avec 100 % d’oxygène.
  • E. Faible tension d’oxygène inspiré : Observé uniquement en haute altitude ou lors d’incendies (consommation d’oxygène par combustion). Le gradient A-a serait normal.

Références

  1. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen d’aptitude, Partie I. Disponible à : mcc.ca 
  2. Société Respiratoire du Canada. Ligne directrice pour l’évaluation et la prise en charge de l’oxygénothérapie à domicile.
  3. Choisir avec Sagesse Canada. Médecine respiratoire. Disponible à : choosingwiselycanada.org 
  4. Kasper, D. L., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20e éd. New York, NY: McGraw-Hill Education.
  5. Toronto Notes 2024. Chapitre de Pneumologie. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
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