Lésion Nerveuse : Guide de préparation pour l’EACMC1

Orientation CanMEDS : Expert Médical

Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à diagnostiquer, classifier et gérer les lésions nerveuses périphériques. La compréhension de l’anatomie, de la physiopathologie (dégénérescence wallérienne) et du calendrier de récupération est cruciale pour le rôle d’Expert Médical.

Introduction

Les lésions nerveuses périphériques (LNP) sont des présentations courantes dans les services d’urgence et les cliniques de soins primaires canadiens. Elles varient d’une névraxie transitoire à une section complète. La maîtrise de ce sujet est essentielle pour la préparation à l’EACMC1, car elle intègre l’anatomie, la neurologie et la médecine physique et réadaptation.

Définition : Une lésion nerveuse périphérique implique des dommages à la structure nerveuse (axone, gaine de myéline ou tissu conjonctif), entraînant un déficit de la fonction motrice, sensitive ou autonome dans la distribution de ce nerf.

Classification des Lésions Nerveuses

La compréhension de la classification est à haut rendement pour l’EACMC1. Les deux systèmes principaux utilisés sont la Classification de Seddon et la Classification de Sunderland.

Comparaison des Systèmes de Classification

Classification de Seddon	Grade de Sunderland	Physiopathologie	Pronostic	Taux de Récupération
Névraxie	Grade I	Démylinisation focale; continuité axonale préservée. Aucune dégénérescence wallérienne.	Excellent	Jours à semaines (récupération complète)
Axonotmésis	Grade II	Rupture axonale; endonèvre intact. Dégénérescence wallérienne survient.	Bon	~1 mm/jour (guidé par le tube endoneurial)
Neurotmésis	Grade III	Axone + Endonèvre rompus; Périnèvre intact.	Variable	Incomplet sans chirurgie
Neurotmésis	Grade IV	Axone + Endonèvre + Périnèvre rompus; Épinèvre intact.	Faible	La cicatrisation bloque la régénération; Chirurgie habituellement requise
Neurotmésis	Grade V	Section complète du tronc nerveux entier.	Nul	Nécessite une réparation chirurgicale

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Astuce EACMC1 : Retenez la « Règle du 1 » : La régénération axonale se produit à environ 1 mm par jour (soit environ 1 pouce par mois). Cela aide à estimer le temps de récupération pour l’Axonotmésis.

Physiopathologie : Dégénérescence Wallérienne

Processus de la Dégénérescence Wallérienne

Lorsqu’un axone est sectionné, le segment distal à la lésion subit une dégénérescence. C’est un concept critique pour comprendre le calendrier électrodiagnostique.

0–24 Heures : Gonflement et fragmentation axonale commencent.
24–96 Heures : Désintégration de la gaine de myéline.
1–2 Semaines : Les macrophages éliminent les débris (espace critique pour la régénération).
Cellules de Schwann : Prolifèrent et forment les « Bandes de Bungner » pour guider les axones en régénération.

Présentation Clinique et Lésions Nerveuses Spécifiques

Les symptômes dépendent du type de nerf (sensitif, moteur, mixte) et du niveau de la lésion.

Lésions Nerveuses à Haut Rendement pour l’EACMC1

Membre Supérieur

Lésions Nerveuses du Membre Supérieur

1. Nerf Médian

Étiologie : Syndrome du canal carpien (compression au poignet), fracture sus-condylienne (proximale).
Moteur : Perte de l’opposition du pouce (« Main en ape »), flexion du poignet faible.
Sensitif : Perte sur la face palmaire du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire.
Signe : Test de Phalen, signe de Tinel au poignet.

2. Nerf Ulnaire

Étiologie : Syndrome du tunnel cubital (coude), compression du canal de Guyon (poignet/cyclistes), fracture de l’épicondyle médial.
Moteur : Faiblesse des interosseux (abduction/adduction), perte de l’adduction du pouce.
Sensitif : Perte sur l’auriculaire et la moitié ulnaire de l’annulaire.
Signe : Signe de Froment (flexion compensatoire du pouce due à la paralysie de l’adducteur du pouce), Main en griffe (si lésion distale).

3. Nerf Radial

Étiologie : Fracture de la diaphyse humérale, « paralysie du samedi soir » (compression au sillon spiralé), paralysie par béquille (aisselle).
Moteur : Chute du poignet (perte des extenseurs), supination faible.
Sensitif : Perte sur l’espace web dorsal (entre le pouce et l’index).
Signe : Incapacité à étendre le poignet et les doigts.

4. Nerf Axillaire

Étiologie : Luxation antérieure de l’épaule, fracture du col chirurgical de l’humérus.
Moteur : Faiblesse du deltoïde (abduction >15 degrés).
Sensitif : Zone en « insigne de régiment » sur le deltoïde latéral.

Approche Diagnostique

Étape 1 : Histoire Détaillée

Identifier le mécanisme de la lésion (section nette vs. écrasement vs. étirement). S’enquérir du calendrier (aigu vs. chronique).

Contexte Canadien : Demander des informations sur l’occupation (réclamations de la CSST/CNESST ou WSIB) et l’impact fonctionnel sur les activités de la vie quotidienne (AVQ).

Étape 2 : Examen Physique

Effectuer un examen neurologique ciblé :

Moteur : Évaluer la force (échelle MRC 0–5).
Sensitif : Tester le toucher léger, la piqûre et la discrimination entre deux points.
Tests Provocteurs : Signe de Tinel (percussion sur le nerf) pour suivre la régénération (progresse de 1mm/jour).

Étape 3 : Études Électrodiagnostiques (VCN/EMG)

C’est la référence absolue pour la localisation et le pronostic.

Le calendrier est clé : Généralement effectuées 3–4 semaines après la lésion.
Pourquoi ? La dégénérescence wallérienne prend du temps. Réaliser un EMG trop tôt (< 2 semaines) peut entraîner de faux négatifs de dénervation (potentiels de fibrillation).

Étape 4 : Imagerie

Échographie : Utilisée de plus en plus au Canada pour une visualisation dynamique et rentable des nerfs.
IRM : Utile pour les lésions du plexus ou l’évaluation de lésions de masse/tumeurs.

Abréviations Médicales Courantes

Abréviations courantes utilisées dans les notes de neurologie :


SCD : Syndrome du Canal Carpien
VCN  : Vitesses de Conduction Nerveuse
EMG  : Électromyographie
PA SN : Potentiel d'Action Sensoriel du Nerf
PA MC : Potentiel d'Action Musculaire Composé
CSST/CNESST/WSIB : Commission de la santé et de la sécurité du travail (ou équivalent provincial)

Gestion

La gestion dépend du type de lésion (Ouverte vs. Fermée).

1. Lésions Fermées (ex. Écrasement, Étirement)

Généralement gérées de manière conservatrice initialement.

Observation : Surveiller pendant 3 à 6 mois pour des signes de réinnervation.
Physiothérapie : Maintenir l’amplitude des mouvements (ADM) pour prévenir les contractures.
Gestion de la douleur : Agents neuropathiques (Gabapentine, Prégabaline, ATC).

2. Lésions Ouvertes (ex. Lacérations)

Lacération nette et propre : Réparation chirurgicale primaire immédiate (neurorrhaphie).
Lacération sale/irrégulière : Réparation retardée (2–3 semaines) une fois la plaie propre et l’étendue des dommages nerveux délimitée.

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec Sagesse

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Point de pratique Canadien : Selon Choisir avec Sagesse Canada (Neurologie/Médecine Physique), n’ordonnez pas d’EMG/VCN pour des neuropathies par piégeage simples (comme le SCD typique) si le diagnostic est clair cliniquement, à moins qu’une chirurgie ne soit envisagée ou que le diagnostic soit atypique.

Signes d’Alerte Nécessitant une Référence Urgente

Faiblesse motrice rapidement progressive.
Traumatisme aigu avec perte fonctionnelle complète (inquiétude pour neurotmésis).
Suspicion de syndrome des loges (douleur disproportionnée ; la paresthésie/paralysie sont des signes tardifs).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

La Névraxie a le meilleur pronostic et récupère en quelques semaines ; la Neurotmésis nécessite une chirurgie.
La Dégénérescence Wallérienne dicte que l’EMG/VCN doit généralement être retardé de 3 à 4 semaines après la lésion pour une évaluation précise de la dénervation.
La Paralysie du Nerf Radial (chute du poignet) est souvent associée aux fractures de la diaphyse humérale.
La lésion du Nerf Péronier Commun provoque un pied tombant et est la neuropathie du membre inférieur la plus fréquente.
Le Signe de Tinel suit la progression de la régénération axonale distalement.
Le Syndrome des Loges est une urgence chirurgicale ; n’attendez pas les signes nerveux (la paresthésie/paralysie sont des signes tardifs).

Liste de Vérification d’Étude

Mémoriser l’anatomie du plexus brachial (C5–T1).
Différencier les signes de la main en griffe (Ulnaire) et de la main en ape (Médian).
Réviser les dermatomes sensitifs par rapport aux distributions des nerfs périphériques.
Comprendre le calendrier de la dégénérescence wallérienne.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 42 ans, travailleur de la construction, se présente à votre clinique se plaignant d’une faiblesse de la main droite. Il rapporte qu’il y a 4 semaines, il a subi une fracture du crochet de l’hamatum en opérant un marteau-piqueur. La fracture a été gérée de manière conservatrice. À l’examen physique, vous notez une atrophie de l’éminence hypothénar et une faiblesse de l’abduction et de l’adduction des doigts. Il a des difficultés à tenir un morceau de papier entre son pouce et son index. La sensibilité est diminuée sur la face palmaire du cinquième doigt.

Question

Quel nerf est le plus susceptible d’être lésé chez ce patient ?

Explication

La bonne réponse est :

C. Nerf ulnaire

Explication Détaillée : Ce patient présente des signes de compression distale du nerf ulnaire, probablement au niveau du canal de Guyon (poignet), qui est anatomiquement lié au crochet de l’hamatum.

Constatations Motrices : L’atrophie de l’éminence hypothénar et la faiblesse des muscles interosseux (responsables de l’abduction/adduction des doigts) sont classiques de la neuropathie ulnaire.
Signe de Froment : La difficulté à tenir un papier entre le pouce et l’index indique une faiblesse de l’adducteur du pouce (innervé par le nerf ulnaire). Le patient compense en fléchissant l’articulation interphalangienne du pouce (Fléchisseur Long du Pouce - nerf médian), ce qui constitue un signe positif de Froment.
Constatations Sensitives : La perte de sensibilité dans le cinquième doigt est compatible avec la distribution ulnaire.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A. Nerf médian : Présenterait une atrophie thénar (« Main en ape ») et une perte de sensibilité dans le pouce/index/majeur.
B. Nerf radial : Présenterait une chute du poignet et une perte de sensibilité sur le dos de la main.
D. Nerf interosseux antérieur : Branche du nerf médian ; la lésion provoque des déficits moteurs purs (faiblesse du FPL et du FDI – déficit du signe « OK ») sans perte de sensibilité.
E. Nerf musculocutané : Innerve le biceps/brachial ; la lésion provoque une flexion du coude faible et une perte de sensibilité sur l’avant-bras latéral.

Références

Conseil médical du Canada. Lignes directrices pour la prise de décision clinique et les questions à choix multiples de l’examen de la partie I de l’EACMC. Disponible à mcc.ca .
Choisir avec Sagesse Canada. Lignes directrices en neurologie et en médecine physique et réadaptation. Disponible à choosingwiselycanada.org .
Preston, D. C., & Shapiro, B. E. (2020). Electromyography and Neuromuscular Disorders: Clinical-Electrophysiologic Correlations (4th ed.). Elsevier.
Agence de la santé publique du Canada. Les blessures au Canada. Données et épidémiologie.
Campbell, W. W. (2013). DeJong’s The Neurologic Examination. Lippincott Williams & Wilkins.