Incontinence Urinaire : Énurésie Pédiatrique

Introduction à l’Énurésie Pédiatrique pour l’EACMC1

Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension de l’énurésie pédiatrique est cruciale, car elle représente une présentation fréquente en pédiatrie générale. L’énurésie est définie comme l’émission répétée d’urine dans les vêtements ou la literie, qu’elle soit involontaire ou intentionnelle.

Pour satisfaire aux critères diagnostiques (DSM-5), le comportement doit survenir :

• Deux fois par semaine pendant au moins 3 mois consécutifs
• Chez un enfant ayant atteint l’âge d’au moins 5 ans (ou un niveau de développement équivalent)
• N’étant pas due à l’effet physiologique direct d’une substance (ex. : diurétiques) ou d’une affection médicale générale (ex. : diabète, spina bifida, trouble convulsif).

Classification

Comprendre la classification est essentiel pour déterminer la démarche diagnostique et la stratégie de prise en charge appropriées.

Étiologie et Physiopathologie

L’énurésie nocturne est rarement d’origine psychologique (sauf si secondaire). Elle est typiquement multifactorielle.

1. Facteurs Génétiques : Forte composante familiale. Si les deux parents ont souffert d’énurésie, le risque est d’environ 77 %.
2. Polyurie Nocturne : Sécrétion nocturne réduite de l’hormone antidiurétique (ADH/Vasopressine).
3. Hyperactivité du Détrusor : Capacité vésicale nocturne réduite.
4. Trouble de l’Éveil : Incapacité à se réveiller en réponse à une vessie pleine.

Affections Associées

• Constipation : Un rectum plein peut comprimer la vessie (par l’arrière) entraînant une instabilité. Traitez toujours la constipation en premier lieu !
• Apnée Obstructive du Sommeil (AOS) : L’obstruction des voies aériennes supérieures peut entraîner une augmentation de la sécrétion de peptide natriurétique auriculaire (PNA) et une polyurie.

Évaluation Clinique pour l’EACMC1

Votre objectif est d’écarter les causes organiques et de classifier le type d’énurésie.

Diagnostic Différentiel

Stratégies de Prise en Charge

La prise en charge doit être adaptée à la motivation de l’enfant et de la famille. Un traitement actif n’est généralement pas recommandé avant l’âge de 6 ans.

1. Éducation et Mesures de Soutien (Première intention)

• Rassurance : Expliquer le taux élevé de résolution spontanée (15 % par an).
• Pas de Punition : Conseil crucial pour les parents. La punition aggrave la condition.
• Gestion des liquides : Restriction des liquides 2 heures avant le coucher ; assurer une hydratation adéquate pendant la journée.
• Habitudes mictionnelles : Mictions régulières pendant la journée et « double miction » avant de se coucher.
• Traiter la constipation : Une gestion agressive de la constipation résout souvent l’énurésie.

2. Thérapie par Alarme de Conditionnement (Meilleure Guérison à Long Terme)

C’est le traitement à long terme le plus efficace (taux de guérison le plus élevé, taux de rechute le plus faible).

• Mécanisme : Un capteur détecte l’humidité et déclenche une alarme pour réveiller l’enfant.
• Durée : Nécessite 3 à 4 mois d’utilisation constante.
• Taux de succès : Environ 66 à 70 %.
• Indication : Enfant motivé et famille aidante.

3. Pharmacothérapie (Desmopressine)

Utilisée lorsqu’une amélioration rapide est nécessaire (ex. : soirées pyjama, camp) ou si la thérapie par alarme échoue.

• Médicament : Desmopressine (DDAVP) – analogue synthétique de l’ADH.
• Formulation : Lyophilisat oral (préféré) ou comprimé. Le spray intranasal est contre-indiqué pour l’énurésie en raison du risque d’hyponatrémie sévère/convulsions.
• Mécanisme : Réduit la production d’urine nocturne.
• Taux de rechute : Élevé à l’arrêt du traitement.
• Avertissement de sécurité : L’apport hydrique doit être restreint 1 heure avant et 8 heures après la prise pour prévenir l’intoxication par l’eau et l’hyponatrémie.

4. Pharmacothérapie de Deuxième Intention (Référence Spécialisée)

• Anticholinergiques (ex. : Oxybutynine) : Considérés s’il y a des preuves de capacité vésicale réduite ou de vessie hyperactive (énurésie non-monosymptomatique). Généralement combinés à la Desmopressine.
• Antidépresseurs Tricycliques (Imipramine) : Rarement utilisés maintenant en raison du risque de cardiotoxicité (mortel en cas de surdosage). En dernier recours.

Lignes Directrices Canadiennes

La Société canadienne de pédiatrie (SCP) énonce des recommandations spécifiques pertinentes à la pratique canadienne :

• Dépistage : Évaluer la constipation chez tous les enfants souffrant d’énurésie.
• Référence : Référence à un urologue pédiatrique ou à un néphrologue si :
  • Des anomalies anatomiques sont suspectées.
  • Des symptômes diurnes sévères sont présents.
  • IVU récurrentes.
  • Résistance à la prise en charge standard en soins primaires.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Définition : Émission involontaire > 2 fois/semaine pendant > 3 mois chez un enfant ≥ 5 ans.
• Énurésie Secondaire : Toujours investiguer les causes organiques (IVU, DS) ou les facteurs psychosociaux.
• Investigation de Première Intention : Analyse d’urine (écarter IVU, acidocétose diabétique, DI).
• Traitement de Première Intention : Modification du comportement et alarme d’énurésie (taux de guérison le plus élevé).
• Pharmacothérapie : La Desmopressine est efficace pour la sécheresse à court terme, mais présente un taux de rechute élevé.
• Sécurité : Ne jamais utiliser la desmopressine intranasale pour l’énurésie; surveiller l’hyponatrémie.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un garçon de 7 ans est amené en clinique par sa mère en raison d’énurésie nocturne. Il mouille le lit 3 à 4 nuits par semaine. Il n’a jamais été sec la nuit pendant plus d’un mois. Il nie toute incontinence diurne, urgence ou dysurie. Ses selles sont régulières et molles. Il n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. Son examen physique, y compris l’examen abdominal et neurologique, est sans particularité. Une analyse d’urine effectuée au bureau est négative pour le glucose, les protéines, les nitrites et les leucocytes. La mère est préoccupée car il souhaite aller à un camp de vacances dans 2 semaines.

Question

Lequel des énoncés suivants représente la prise en charge initiale la plus appropriée pour l’objectif spécifique de ce patient ?

• A. Réassurance et restriction hydrique seulement
• B. Thérapie par alarme d’énurésie
• C. Desmopressine orale
• D. Référence à un urologue pédiatrique
• E. Imipramine

Explication

La bonne réponse est :

• C. Desmopressine orale

Explication : Ce patient présente une énurésie nocturne primaire monosymptomatique. Bien que la thérapie par alarme d’énurésie (Option B) soit le traitement curatif le plus efficace avec le taux de rechute le plus faible, elle nécessite 3 à 4 mois pour être efficace. Le scénario clinique met en évidence un objectif spécifique à court terme : assister à un camp de vacances dans 2 semaines.

• Option C (Desmopressine orale) : C’est le choix privilégié pour la sécheresse à court terme (ex. : soirées pyjama, camps) car elle a un effet immédiat. Elle réduit la production d’urine nocturne. La famille doit être informée de la restriction hydrique pour prévenir l’hyponatrémie.
• Option A (Réassurance) : Bien qu’importante, elle ne répond pas à la préoccupation immédiate concernant le camp et la stigmatisation/gêne sociale que l’enfant souhaite éviter.
• Option B (Thérapie par alarme) : C’est le traitement de première intention pour la guérison à long terme, mais il faut trop de temps pour agir pour un camp commençant dans 2 semaines.
• Option D (Référence) : Non indiqué. Il s’agit d’un cas non compliqué d’énurésie primaire avec un examen physique et une analyse d’urine normaux.
• Option E (Imipramine) : Les antidépresseurs tricycliques sont des agents de troisième intention en raison de leur profil d’effets secondaires (cardiotoxicité) et ne sont pas appropriés comme prise en charge initiale.

Références

1. Société canadienne de pédiatrie. (2020). Énurésie nocturne chez les enfants et les adolescents. Position.
2. Kiddoo, D. (2012). Nocturnal Enuresis. Canadian Urological Association Journal.
3. UpToDate. Étiologie et caractéristiques cliniques de la dysfonction vésicale chez l’enfant.
4. Toronto Notes 2024. Pédiatrie : Néphrologie/Urologie.
5. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’EACMC Partie I : Énurésie/Incontinence.