Troubles et perte de vision chroniques

Introduction

La perturbation ou la perte visuelle chronique est une présentation courante dans les soins primaires canadiens et un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Contrairement à la perte de vision aiguë, qui est souvent une urgence vasculaire ou neurologique, la perte de vision chronique suit généralement un cours progressif sur des mois ou des années.

Pour la préparation à l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les pathologies réfractives, liées aux milieux, rétiniennes et du nerf optique. De plus, l’application des rôles CanMEDS — en particulier Expert médical (diagnostic) et Défenseur des patients (impact sur la conduite, le risque de chute et l’autonomie) — est essentielle.

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Contexte canadien : Avec le vieillissement de la population canadienne, la prévalence des maladies oculaires liées à l’âge comme la dégénérescence maculaire et la cataracte augmente. Comprendre le système de triage pour les références en ophtalmologie et la gestion des temps d’attente fait partie de la réalité des soins de santé canadiens.

Objectifs de l’EACMC1 et approche clinique

Le Conseil médical du Canada (CMC) s’attend à ce que les candidats évaluent efficacement les patients présentant des changements visuels chroniques.

Histoire clinique

Une histoire structurée est vitale pour restreindre le diagnostic différentiel.

Étape 1 : Caractériser la perte de vision

Déterminer si la perte est :

Monomaculaire ou Binuclaire : Monomaculaire suggère une voie visuelle antérieure (œil ou nerf optique). Binuclaire suggère une pathologie chiasmatique ou rétrochiasmatique.
Centrale ou Périphérique : La perte centrale affecte la lecture/les visages (maculaire). La perte périphérique affecte la navigation (glaucome, rétinite pigmentaire).
Distance ou Proximité : Décalage myopique (sclérose nucléaire) vs Presbytie.

Étape 2 : Identifier les symptômes associés

Éblouissement/Halos : Suggère des cataractes.
Métamorphopsie (Distorsion) : Les lignes droites apparaissant ondulées suggèrent une pathologie maculaire (ex. : DMLA).
Cécité nocturne : Rétinite pigmentaire ou carence en vitamine A.
Douleur : La perte de vision chronique est typiquement indolore. Si douloureuse, reconsidérer l’uvéite chronique ou le glaucome à angle fermé intermittent.

Étape 3 : Réviser les antécédents médicaux

Maladie systémique : Diabète (rétinopathie), Hypertension, Maladie thyroïdienne, Artérite à cellules géantes (généralement aiguë, mais peut avoir des symptômes prodromiques).
Médicaments : Corticostéroïdes (cataractes, glaucome), Hydroxychloroquine (maculopathie), Éthambutol (névropathie optique).

Examen physique

Le test du sténopé (trou d’épingle)

Toujours effectuer un test du sténopé si l’acuité visuelle est réduite (< 20/20 ou 6/6). Si la vision s’améliore avec le sténopé, la cause est une erreur de réfraction ou une cataracte. Si elle ne s’améliore pas, suspecter une pathologie rétinienne ou du nerf optique.

Acuité visuelle : Tableau de Snellen (standard au Canada).
Champs visuels par confrontation : Détecte l’hémianopsie ou la quadrantanopsie.
Examen pupillaire : Rechercher un Défaut Pupillaire Afférent Relatif (DPAR) — indique une maladie du nerf optique ou des dommages rétiniens étendus.
Ophtalmoscopie directe : Évaluer le Reflet Rouge (cataractes), le Disque Optique (glaucome/cupping) et la Macula (drusen/hémorragie).

Diagnostic différentiel de la perte de vision chronique

La catégorisation par emplacement anatomique est la stratégie la plus efficace pour l’EACMC1.

Segment antérieur

1. Erreur de réfraction

Cause la plus fréquente de déclin visuel graduel.
Presbytie : Perte de l’accommodation > 40 ans.
Myopie/Hypermétropie : Changements progressifs.
Diagnostic : S’améliore avec le sténopé.

2. Cataractes

Opacification du cristallin.
Symptômes : Flou, éblouissement (surtout la nuit en conduisant), décalage myopique (« seconde vue »).
Facteurs de risque : Âge, exposition aux UV, Diabète, Stéroïdes, Trauma.
Examen : Reflet rouge diminué, opacité du cristallin à la lampe à fente/ophtalmoscopie.

Conditions à haut rendement pour l’EACMC1

1. Cataractes

Les cataractes sont la principale cause de cécité réversible.

Pathophysiologie : Dommages oxydatifs aux protéines du cristallin.
Prise en charge :
- Conservatrice : Mise à jour des lunettes.
- Chirurgicale : Phacoémulsification avec implantation d’un cristallin intraoculaire (IOL).
- Indication canadienne : La chirurgie est indiquée lorsque la perte de vision interfère avec les activités de la vie quotidienne (AVQ) ou les exigences professionnelles (ex. : conduite).

2. Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Distinguer la forme Sèche de la forme Humide est crucial.

Caractéristique	DMLA Sèche (Non-exsudative)	DMLA Humide (Exsudative)
Pathologie	Atrophie de l’ÉPR, accumulation de drusen	Néovascularisation choroïdienne (NVC)
Prévalence	85-90 % des cas	10-15 % des cas
Progression	Lente, progressive (années)	Rapide (semaines à mois)
Symptômes	Scotome central, besoin de plus de lumière	Métamorphopsie, tache aveugle centrale
Traitement	Vitamines AREDS2, Cessation du tabagisme	Injections intravitréennes d’Anti-VEGF

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Astuce EACMC1 : Tout patient > 50 ans présentant une métamorphopsie (lignes ondulées) nécessite une référence ophtalmologique urgente pour exclure la DMLA humide. Utilisez la Grille d’Amsler pour le suivi à domicile.

3. Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO)

Neuropathie optique chronique et progressive.

Dépistage : La pression intraoculaire (PIO) est un facteur de risque, pas un élément diagnostique. Le diagnostic nécessite des changements au niveau du disque + perte du champ visuel.
Échelle de traitement :
1. Analogues des prostaglandines (Latanoprost) - augmentent l’écoulement uvéoscléral.
2. Bêta-bloquants (Timolol) - diminuent la production d’humeur aqueuse.
3. Trabéculoplastie au laser (SLT).
4. Trabéculectomie (Chirurgie).

Lignes directrices canadiennes

La familiarité avec les lignes directrices de la Société canadienne d’ophtalmologie (SCO) et de Diabète Canada est attendue.

Dépistage de la rétinopathie diabétique (Diabète Canada)

Diabète de type 1 : Dépistage 5 ans après l’apparition (si ≥ 15 ans).
Diabète de type 2 : Dépistage au moment du diagnostic.
Fréquence : Annuelle (ou tous les 1-2 ans si absence de rétinopathie et bon contrôle glycémique).
Grossesse : Dépistage au premier trimestre.

Dépistage du glaucome (SCO)

Dépistage de routine pour les personnes âgées de 40 à 50 ans tous les 2 à 4 ans.
Personnes âgées de 65 ans et plus tous les 1 à 2 ans.

Principes de gestion

Quand référer

Drapeaux rouges nécessitant une référence urgente ou semi-urgente

Apparition soudaine de distorsion (Métamorphopsie) → Éliminer DMLA Humide.
PIO > 30 mmHg.
DPAR inexpliqué.
Anomalies du champ visuel respectant la ligne médiane verticale (chiasmatique/neurologique).

Mesures générales

Réfraction : Mise à jour de la prescription.
Aides à la basse vision : Loupes, gros caractères (rôle de Défenseur des patients).
Sécurité routière : Les médecins au Canada ont le devoir de signaler les patients inaptes à conduire en raison d’une déficience visuelle (les règles varient selon la province, généralement une acuité mieux corrigée < 20/50 ou une perte de champ significative).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

La perte progressive indolore est la marque de fabrique des troubles visuels chroniques.
Les cataractes provoquent un éblouissement et un décalage myopique; le traitement est chirurgical selon la qualité de vie.
La DMLA affecte la vision centrale. La DMLA humide est traitable par Anti-VEGF; la DMLA sèche est gérée par le mode de vie/les vitamines.
Le Glaucome affecte d’abord la vision périphérique; le ratio excavation/disque est le signe physique clé.
Le Test du sténopé différencie l’erreur de réfraction de la pathologie.
Diabète : Dépister le DT2 au moment du diagnostic !

Question pratique

Présentation de cas

Une femme de 76 ans se présente à votre clinique de médecine familiale se plaignant de difficultés à lire et à coudre au cours des 3 derniers mois. Elle affirme que lorsqu’elle regarde les carreaux de la salle de bain, les lignes droites semblent « ondulées » et déformées. Elle a des antécédents d’hypertension et un historique de tabagisme de 30 paquets-années. L’acuité visuelle est de 20/60 à l’œil droit et de 20/25 à l’œil gauche. Il n’y a ni douleur ni rougeur.

Question

Lequel des énoncés suivants est le diagnostic le plus probable ?

A. Glaucome primitif à angle ouvert
B. Dégénérescence maculaire liée à l’âge sèche
C. Dégénérescence maculaire liée à l’âge humide
D. Cataracte nucléaire scléreuse
E. Rétinopathie diabétique

Explication

La bonne réponse est :

C. Dégénérescence maculaire liée à l’âge humide

Explication : La patiente présente une métamorphopsie (lignes droites apparaissant ondulées), qui est la marque de la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge (DMLA) Humide (Exsudative). La perte d’acuité est centrale (affectant la lecture/la couture) et relativement rapide (3 mois), ce qui est compatible avec le développement d’une néovascularisation choroïdienne. Les facteurs de risque comprennent l’âge, le sexe féminin et un historique de tabagisme important.

A. Glaucome primitif à angle ouvert : Se présente typiquement par une perte de champ visuel périphérique progressive et asymptomatique (« vision en tunnel »). La vision centrale est préservée jusqu’aux stades tardifs. La métamorphopsie n’est pas une caractéristique.
B. DMLA Sèche : Bien que cela provoque une perte de vision centrale, elle est généralement plus lente (années). Elle se présente par des scotomes (points aveugles) plutôt que par la distorsion prononcée (métamorphopsie) observée dans la DMLA humide, bien que la forme Sèche puisse évoluer vers la forme Humide.
D. Cataracte : Se présente par un flou général, un éblouissement (surtout la nuit) et un décalage myopique. Elle ne provoque généralement pas de métamorphopsie.
E. Rétinopathie diabétique : La patiente n’a pas d’antécédents de diabète. Bien que l’œdème maculaire puisse provoquer une distorsion, le tableau clinique pointe fortement vers la DMLA compte tenu de l’âge et de la plainte spécifique de lignes ondulées.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Troubles et perte visuels. Disponible à : mcc.ca
Société canadienne d’ophtalmologie (SCO). Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge du glaucome chez le patient adulte.
Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada. Rétinopathie. Can J Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S210-S216.
Toronto Notes 2024. Chapitre Ophtalmologie. Toronto : Toronto Notes for Medical Students, Inc.
Lippincott, Williams & Wilkins. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 7e édition.