Délirium
Introduction
Le délirium est un syndrome neuropsychiatrique fréquent, grave et souvent évitable, caractérisé par un trouble aigu et fluctuant de l’attention, de la conscience et de la cognition. Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension du délirium est essentielle, car il représente une urgence médicale associée à une morbidité, une mortalité et des coûts de soins de santé accrus au sein du système canadien.
C’est un sujet essentiel pour les rôles CanMEDS Expert médical et Défenseur des patients, nécessitant une approche systématique du diagnostic, de la prise en charge et de la prévention, particulièrement chez la population âgée.
Concept à haut rendement pour l’EACMC1 : Le délirium est une urgence médicale. Les caractéristiques principales sont l’apparition aiguë, le cours fluctuant et l’inattention. Il se distingue de la démence, bien que les deux coexistent souvent.
Physiopathologie et Étiologie
La physiopathologie exacte implique des déséquilibres de neurotransmetteurs (déficit en acétylcholine et excès de dopamine) et une neuro-inflammation.
Le Mnémonique « I WATCH DEATH »
Pour l’EACMC1, vous devez rapidement établir un diagnostic différentiel. Le mnémonique standard utilisé dans l’enseignement médical canadien est :
I WATCH DEATH
- I - Infection (Infection des voies urinaires, Pneumonie, Septicémie)
- W - Withdrawal (Sevrage : Alcool, Benzodiazépines, Sédatifs)
- A - Acides/Métabolique aigu (Acidose, Électrolytes, Insuffisance rénale/hépatique)
- T - Trauma (Traumatisme crânien, Post-opératoire, Douleur)
- C - CNS Pathology (Pathologie du SNC : AVC, Hémorragie, Tumeur, Crise d’épilepsie)
- H - Hypoxie (Anémie, Insuffisance cardiaque, Embolie pulmonaire)
- D - Deficiencies (Carences : B12, Folate, Thiamine)
- E - Endocrinopathies (Thyroïde, Glucose, Surrénale)
- A - Acute Vascular (Choc, Crise hypertensive)
- T - Toxins/Drugs (Toxiques/Médicaments : Anticholinergiques, Opioïdes, Stéroïdes)
- H - Heavy Metals (Métaux lourds : Plomb, Mercure - rare)
Présentation Clinique
Le délirium se présente selon trois sous-types moteurs. Leur reconnaissance est vitale pour l’examen, car le délirium hypoactif est fréquemment manqué.
- Hyperactif : Agitation, hallucinations, impatiences (souvent confondu avec une psychose).
- Hypoactif : Léthargie, sédation, réponses lentes (souvent confondu avec la dépression ou la fatigue). Le plus fréquent chez les personnes âgées.
- Mixte : Alterne entre les deux.
Délirium vs. Démence vs. Dépression
Une tâche classique de l’EACMC1 est de différencier ces états.
| Caractéristique | Délirium | Démence | Dépression |
|---|---|---|---|
| Apparition | Aiguë (heures à jours) | Insidieuse (mois à années) | Variable (semaines à mois) |
| Évolution | Fluctuante | Progressive | Variation diurne |
| Attention | Altérée | Intacte (jusqu’aux stades tardifs) | Intacte (mais peut manquer d’effort) |
| Conscience | Altérée (embrumée) | Claire | Claire |
| Réversibilité | Généralement réversible | Irréversible | Réversible |
Diagnostic
Le diagnostic du délirium est clinique. La Méthode d’Évaluation de la Confusion (MEC) est l’outil diagnostique de référence cité dans les lignes directrices canadiennes.
Étape 1 : Histoire de référence (Collaterale)
Obtenez une référence du fonctionnement cognitif de base du patient auprès de la famille ou des aidants. Ceci est crucial pour établir le changement aigu.
Étape 2 : Examen physique
Effectuez un examen ciblé pour identifier les facteurs précipitants (ex. : râles pulmonaires pour une pneumonie, douleur sus-pubienne pour une rétention urinaire, déficits neurologiques focaux).
Étape 3 : Critères de la MEC
Le diagnostic nécessite 1 ET 2, plus soit 3 OU 4 :
- Apparition aiguë et évolution fluctuante
- Inattention (ex. : incapacité à compter à rebours à partir de 20)
- Pensée désorganisée (flux d’idées illogique)
- Niveau de conscience altéré (hypervigilant, léthargique, stuporeux)
Étape 4 : Investigations ciblées
Prescrivez des tests basés sur le tableau clinique (« I WATCH DEATH »).
- Standard : Numération globulaire complète (NGC), Électrolytes, Urée, Créatinine, Glucose, Calcium, Analyse d’urine, Électrocardiogramme (ECG).
- Conditionnel : Radiographie pulmonaire (Rx Thorax), Hémocultures, Enzymes hépatiques, TSH, B12, Tomodensitométrie cérébrale (TDM) (seulement en cas de signes neurologiques focaux ou de traumatisme), Ponction lombaire (PL).
Prise en Charge
La prise en charge implique de traiter la cause sous-jacente et de gérer les symptômes. La Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées (CCSMHA) insiste d’abord sur les approches non pharmacologiques.
Non pharmacologique (Première ligne)
Norme de soins au Canada :
- Réorientation : Horloges, calendriers, fenêtres, présence de la famille.
- Optimisation sensorielle : S’assurer que les lunettes et les aides auditives sont utilisées.
- Hygiène du sommeil : Minimiser le bruit nocturne, éteindre les lumières la nuit, ouvrir les stores le jour.
- Mobilisation : Ambulatoire précoce, éviter les contentions physiques.
- Hydratation/Nutrition : Assurer un apport adéquat.
- Révision des médicaments : Déprescrire les anticholinergiques et les benzodiazépines (Critères de Beers).
Recommandations de Choisir avec Sagesse Canada
Choisir avec Sagesse Canada
N’utilisez pas de benzodiazépines ou d’autres hypnotiques sédatifs chez les personnes âgées comme premier choix pour l’insomnie, l’agitation ou le délirium.
N’utilisez pas de contentions physiques comme intervention de première ligne pour le délirium. Elles peuvent augmenter l’agitation, le risque de blessure et prolonger le délirium.
Lignes Directrices Canadiennes et Épidémiologie
- Prévalence : Le délirium touche 15 à 50 % des personnes âgées hospitalisées au Canada.
- Prévention : Le Programme de vie hospitalière pour les aînés (HELP) est une norme canadienne fondée sur des preuves pour prévenir le délirium chez les personnes âgées hospitalisées.
- Légal : Au Canada, si un patient manque de capacité en raison d’un délirium, le consentement doit être obtenu auprès du Décideur Suppléant (DS). La hiérarchie des DS varie selon la province (ex. : Loi sur le consentement aux soins de santé de l’Ontario).
Points Clés à Retenir pour l’EACMC1
- Définition : Apparition aiguë, fluctuation, inattention.
- Bilan : Toujours écarter les causes mettant la vie en danger en premier (Hypoxie, Hypoglycémie, Sepsis).
- Diagnostic : Utiliser les critères de la MEC. L’histoire de référence (collaterale) est non négociable.
- Traitement : Traiter la cause sous-jacente. Les interventions non pharmacologiques sont la PREMIÈRE ligne.
- Médicaments à éviter : Benzodiazépines (sauf sevrage), Anticholinergiques (Gravol/Dimenhydrinate, Diphénhydramine), Mépéridine.
- Après la sortie : Le délirium peut persister pendant des mois; organiser un suivi.
Question d’exemple
Scénario Clinique Une femme de 79 ans est admise au service de médecine interne pour la prise en charge d’une pyélonéphrite. Durant la deuxième nuit d’hospitalisation, l’équipe infirmière vous appelle car la patiente est devenue agitée, tire sur ses cathéters intraveineux et crie qu’il y a des « espions dans la chambre ». Ses signes vitaux sont : Température 37,8 °C, FC 102 bpm, TA 135/85 mmHg, FR 20/min, Saturation O2 96 % à l’air ambiant. Une revue de son dossier révèle une maladie d’Alzheimer légère. Elle a reçu une dose de dimenhydrinate plus tôt dans la soirée pour des nausées.
Question Laquelle des mesures suivantes constitue la première étape de prise en charge la plus appropriée ?
Explication : Cette patiente présente un délirium hyperactif, probablement superposé à une démence (délirium sur démence). Les facteurs précipitants incluent l’infection (pyélonéphrite) et la médication (dimenhydrinate, qui a de fortes propriétés anticholinergiques).
- L’option E est correcte. Les lignes directrices canadiennes et Choisir avec Sagesse Canada insistent sur les interventions non pharmacologiques comme première ligne de gestion. La surveillance 1:1 assure la sécurité (prévention du retrait des cathéters IV) et permet la réorientation sans les risques associés aux contentions physiques ou chimiques.
- L’option A est incorrecte. Les benzodiazépines (Lorazépam) peuvent aggraver le délirium et provoquer une agitation paradoxale chez les personnes âgées. Elles sont indiquées principalement pour le sevrage alcoolique/benzodiazépine.
- L’option B est incorrecte. Bien que la pathologie du SNC soit une cause, cette patiente présente des facteurs précipitants clairs (infection, utilisation d’anticholinergiques). Le TDM cérébral n’est pas l’étape initiale à moins qu’il y ait des signes neurologiques focaux ou des antécédents de traumatisme.
- L’option C est incorrecte. Les contentions physiques aggravent souvent l’agitation, augmentent le risque de blessure et prolongent le délirium. Elles sont un dernier recours.
- L’option D est incorrecte. Bien que les antipsychotiques puissent être utilisés pour l’agitation sévère, la dose de 5 mg est excessivement élevée pour une patiente âgée, naïve aux antipsychotiques (commencer à faible dose, ex. : 0,25–0,5 mg). De plus, la pharmacothérapie ne devrait être envisagée qu’après l’échec des mesures non pharmacologiques ou en cas de danger immédiat et grave.
Références
- Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées (CCSMHA). (2014). Ligne directrice sur l’évaluation et le traitement du délirium chez les personnes âgées. Link
- Choisir avec Sagesse Canada. Gériatrie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Link
- Inouye, S. K., et al. (1990). Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Annals of Internal Medicine.
- Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Santé mentale. Link
- Toronto Notes 2024. Sections Médecine gériatrique et Psychiatrie.