Sanguin dans les expectorations (Hémoptysie)

Introduction

L’hémoptysie est définie comme l’expectoration de sang ou de crachats teintés de sang provenant des voies respiratoires inférieures (sous la glotte). C’est un symptôme effrayant pour les patients et une présentation courante dans les services d’urgence et les cliniques de médecine familiale au Canada.

Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de distinguer l’hémoptysie massive (mettant la vie en danger) de l’hémoptysie non massive, et de différencier la véritable hémoptysie de la pseudo-hémoptysie (p. ex., épistaxis) ou de l’hématémèse. L’approche de gestion privilégie le rôle CanMEDS d’Expert médical, en se concentrant sur la protection des voies respiratoires et la stabilité hémodynamique.

Objectifs de l’EACMC1

Lors de l’étude pour l’EACMC1, concentrez-vous sur les objectifs suivants liés à l’hémoptysie :

1. Acquisition de données : Différencier l’hémoptysie de l’hématémèse et du saignement nasopharyngé. Identifier les facteurs de risque (tabagisme, antécédents de voyage, anticoagulation).
2. Résolution de problèmes : Construire un diagnostic différentiel basé sur l’anatomie (voies respiratoires contre parenchyme contre vascularisation).
3. Prise en charge : Appliquer immédiatement les ABC (Airway/Voies respiratoires, Breathing/Respiration, Circulation) en cas d’hémoptysie massive. Déterminer la nécessité d’une référence (pneumologie, chirurgie thoracique).

Étiologie et diagnostic différentiel

Dans le contexte canadien, bien que la bronchite aiguë soit la cause la plus fréquente d’hémoptysie légère, la malignité et la bronchiectasie sont des considérations majeures pour les saignements récurrents ou importants.

Causes fréquentes (Mnémonique « BATTLE CAMP »)

Classification anatomique

Évaluation clinique

Interrogatoire

Questions clés à poser lors des sections d’Évaluation des décisions cliniques (EDC) ou de QCM de l’EACMC1 :

• Quantité : « Quelle quantité de sang ? Une cuillère à café ou une tasse ? »
• Description : « Est-il rouge vif, mousseux ou du marc de café ? » (Distingue de l’hématémèse).
• Histoire de la maladie actuelle : Fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes (Tuberculose/Malignité), œdème des jambes (EP).
• Antécédents sociaux : Années-paquets de tabagisme (Cancer), Exposition professionnelle (Amiante/Silice), Antécédents de voyage.
• Médicaments : Warfarine, AOD, Aspirine.

Différencier l’hémoptysie

Approche diagnostique

Suivez cette approche par étapes, qui s’aligne sur la norme de soins canadienne.

Stratégies de prise en charge

La prise en charge dépend entièrement du volume de saignement et de la stabilité du patient.

Hémoptysie massive (Urgence médicale)

1. Protéger les voies respiratoires :

   • Intubation orotrachéale avec une sonde de gros calibre (taille 8.0 ou plus) pour faciliter la bronchoscopie.
   • Une intubation sélective du poumon non saignant peut être nécessaire.

2. Positionnement :

   CONCEPT CRITIQUE : « Poumon malade vers le bas »

   Placer le patient en décubitus latéral avec le côté saignant vers le bas. Ceci utilise la gravité pour empêcher le sang de se déverser dans le poumon sain, préservant ainsi les échanges gazeux.

3. Réanimation volémique :

   • Deux voies intraveineuses de gros calibre.
   • Cristalloïdes et produits sanguins (Globules rouges, Plaquettes, PFC) au besoin.
   • Correction de la coagulopathie (Vitamine K, agents de réversion).

4. Intervention :

   • Bronchoscopie rigide : Offre une meilleure aspiration et un meilleur contrôle des voies respiratoires que la bronchoscopie flexible.
   • Embolisation de l’artère bronchique (EAB) : Le traitement de première ligne définitif pour l’hémoptysie massive dans la plupart des centres tertiaires canadiens.
   • Chirurgie : La lobectomie est un dernier recours si l’embolisation échoue.

Hémoptysie non massive

• Traiter la cause sous-jacente (Antibiotiques pour la pneumonie/bronchite).
• Interrompre les AINS/anticoagulants si cela est sécuritaire.
• Suivi de l’imagerie thoracique pour assurer la résolution des infiltrats ou pour le dépistage du cancer.
• Acide Tranexamique (ATX) : Peut être utilisé (nébulisé ou IV) pour réduire le temps de saignement, bien que les preuves soient variables.

Lignes directrices canadiennes

Lors de la réponse aux questions de l’EACMC1, gardez à l’esprit ces lignes directrices spécifiques au Canada :

• Normes canadiennes sur la tuberculose (8e éd.) : L’hémoptysie chez un patient provenant d’une zone endémique (ou du Nord canadien) nécessite un isolement immédiat (Précautions contre les aérosols) jusqu’à ce que la tuberculose pulmonaire active soit écartée (généralement 3 frottis d’expectorations négatifs).
• Société respiratoire canadienne (SRC) - MPOC : Chez les patients atteints d’une exacerbation de MPOC présentant une hémoptysie, il faut toujours envisager un cancer du poumon, car le risque est aggravé par les antécédents de tabagisme.
• Dépistage du cancer du poumon : Le Canada a mis en place un dépistage par TDM à faible dose pour les populations à haut risque (Âge 55-74 ans, antécédents de tabagisme). L’hémoptysie est un symptôme qui contourne le dépistage et mène directement à l’investigation diagnostique.

Abréviations médicales

Rx Thorax : Radiographie thoracique
TDM     : Tomodensitométrie
EAB     : Embolisation de l'artère bronchique
BAAR    : Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants
GPA     : Granulomatose avec polyangéite
LES     : Lupus érythémateux systémique
AOD     : Anticoagulant oral direct
INR     : International Normalized Ratio

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Cause la plus fréquente : Bronchite aiguë.
• Cause la plus redoutée : Carcinome bronchogénique.
• Test initial : Rx Thorax.
• Test définitif (Anatomie) : TDM thoracique.
• Localisation/Biopsie : Bronchoscopie.
• Hémoptysie massive : >100-600mL/24h. Première étape : ABC + Poumon malade vers le bas. Traitement de choix : Embolisation de l’artère bronchique.
• Causes systémiques : N’oubliez pas Goodpasture (Anti-MBG) et Wegener (GPA) chez les jeunes patients avec hémoptysie + hématurie.

Question d’exemple

Scénario : Un homme de 62 ans se présente au service des urgences avec des antécédents de 2 jours où il a toussé du sang rouge vif, environ 1 tasse (250 mL) par jour. Il a des antécédents de tabagisme de 40 années-paquets et une MPOC légère. À l’examen, il est alerte mais anxieux. Sa tension artérielle est de 110/70 mmHg, sa fréquence cardiaque de 105 bpm, sa fréquence respiratoire de 24/min, et sa saturation en oxygène est de 93 % à l’air ambiant. L’auscultation révèle des râles crépitants dans le lobe inférieur droit. Une radiographie pulmonaire montre une lésion cavitaire dans le lobe inférieur droit.

Laquelle des mesures de prise en charge immédiate suivantes est la plus appropriée ?

• A. Commander une TDM thoracique avec contraste
• B. Effectuer une bronchoscopie flexible au chevet du patient
• C. Placer le patient en décubitus latéral droit
• D. Commencer des antibiotiques intraveineux empiriques
• E. Administrer de l’épinéphrine nébulisée

Explication

La bonne réponse est :

• C. Placer le patient en décubitus latéral droit

Explication détaillée : Ce patient présente une hémoptysie massive (définie cliniquement par le volume ~250mL/jour et la tachycardie/tachypnée physiologique). La priorité immédiate dans l’hémoptysie massive est la protection des voies respiratoires et le maintien des échanges gazeux.

• L’option C est correcte : Placer le patient en décubitus latéral droit (poumon malade vers le bas) empêche le sang provenant du poumon droit (où se trouve la lésion) de se déverser dans le poumon gauche sain en raison de la gravité. Cela préserve la surface fonctionnelle du poumon gauche pour les échanges gazeux.
• Option A (TDM thoracique) : Bien qu’une angiographie par TDM soit cruciale pour le diagnostic et la planification de l’embolisation, le patient doit d’abord être stabilisé et positionné correctement. Transporter un patient instable vers un scanner sans précautions relatives aux voies respiratoires est dangereux.
• Option B (Bronchoscopie flexible) : Bien que diagnostique, la bronchoscopie flexible a une utilité limitée en cas de saignement massif car la vue est obscurcie par le sang et le canal d’aspiration est trop petit pour éliminer les gros caillots. La bronchoscopie rigide est préférée en salle d’opération pour les saignements massifs.
• Option D (Antibiotiques) : Bien que la lésion cavitaire puisse être un abcès ou une tuberculose, les antibiotiques ne constituent pas l’intervention salvatrice immédiate requise pour la protection des voies respiratoires.
• Option E (Épinéphrine) : Bien que des vasoconstricteurs topiques puissent être utilisés pendant la bronchoscopie, l’épinéphrine nébulisée n’est pas la prise en charge immédiate standard pour l’hémoptysie massive provenant des voies respiratoires inférieures.

Références

1. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, Partie I, Prise de décisions cliniques et questions à choix multiples.
2. Normes canadiennes sur la tuberculose. (8e édition). Agence de la santé publique du Canada.
3. Ittrich, H., et al. (2017). Review of Bronchial Artery Embolization in Management of Hemoptysis. Rofo.
4. UpToDate. (2024). Evaluation and management of hemoptysis in adults.
5. Toronto Notes. (2024). Chapitre de pneumologie.