Fournir des Soins de Santé Anti-Oppressifs

Introduction à la Pratique Anti-Oppressive (PAO) en Médecine

Pour les candidats qui se préparent à l’EACMC1, la compréhension de la Pratique Anti-Oppressive (PAO) est essentielle. Elle relève de la catégorie des Aspects Socio-sanitaires, Éthiques, Légaux et Organisationnels de la Médecine (SESP). Le Conseil médical du Canada (CMC) s’attend à ce que les médecins non seulement traitent la maladie, mais reconnaissent également comment les déséquilibres de pouvoir, le racisme systémique et les structures sociales ont un impact sur les résultats de santé des patients.

La PAO est profondément ancrée dans le cadre CanMEDS, en particulier dans les rôles de Défenseur des patients, de Communicateur et de Professionnel. Elle exige un changement, passant de la simple reconnaissance de la diversité à la contestation active des systèmes qui créent des inégalités en matière de santé.

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Concept à haut rendement pour l’EACMC1 : Dans le contexte canadien, la PAO est inextricablement liée à la Santé des Autochtones et aux Appels à l’action de la Commission de vérité et réconciliation (CVR). Vous devez comprendre la différence entre la Compétence Culturelle et la Sécurité Culturelle.

Concepts Fondamentaux des Soins Anti-Oppressifs

Pour réussir la section SESP de l’EACMC1, vous devez être capable de distinguer plusieurs concepts connexes mais distincts.

Compétence Culturelle

Compétence Culturelle : Historiquement, cela faisait référence à l’acquisition de connaissances sur d’autres cultures (par exemple, « Dans la culture X, on croit Y »).

Critique : Elle peut mener à la stéréotypisation et suppose un point final fini de « compétence ». Elle centre souvent les connaissances du médecin plutôt que l’expérience du patient.

Le « Modèle de la Pièce de Monnaie » du Privilège et de l’Oppression

Comprendre le privilège est essentiel pour l’EACMC1. Le privilège et l’oppression sont les deux faces d’une même pièce.

Le Modèle de la Pièce de Monnaie

Haut de la Pièce (Privilège) : Avantages non mérités dont jouit un groupe (par exemple, Blanc, homme, cisgenre, valide, colon/coloniaux).
Bas de la Pièce (Oppression) : Désavantages non mérités subis par un groupe (par exemple, Autochtone, racisé, LGBTQ2S+, vivant avec une incapacité).

Pertinence Clinique : Les médecins résident souvent sur le « haut de la pièce ». La PAO exige d’utiliser cette position pour démanteler les structures qui maintiennent la pièce.

Intersectionnalité en Pratique Clinique

Le terme Intersectionnalité, inventé par Kimberlé Crenshaw, est un cadre pour comprendre comment diverses identités sociales et politiques (race, classe, genre, sexualité) se combinent pour créer des modes uniques de discrimination et de privilège.

Pour l’EACMC1, ne traitez pas les facteurs démographiques de manière isolée.

Exemple : L’expérience d’une femme noire dans le système de santé est distincte de celle d’une femme blanche ou d’un homme noir. Elle peut faire face à la fois au racisme et au sexisme simultanément (misogynie).

Compétence Structurelle

Cela implique de reconnaître les facteurs « en amont » qui affectent la santé.

Terme	Définition	Exemple Clinique
Violence Structurelle	Structures sociales (économiques, politiques, juridiques) qui empêchent les individus, les groupes et les sociétés d’atteindre leur plein potentiel.	Pauvreté, lois discriminatoires sur l’immigration, manque d’eau potable dans les réserves.
Biais Implicite	Associations inconscientes qui mènent à des évaluations négatives d’une personne sur la base de caractéristiques non pertinentes.	Supposer qu’un patient des Premières Nations présentant une ataxie est intoxiqué plutôt que d’avoir un AVC cérébelleux.
Microagressions	Échanges brefs et quotidiens qui envoient des messages dénigrants à certains individus.	« Votre anglais est très bon », ou utiliser un mauvais pronom pour un patient transgenre.

Santé des Autochtones et Anti-Oppression

C’est sans doute la composante la plus critique de la PAO pour l’EACMC1. Vous devez connaître le contexte historique et actuel des peuples autochtones au Canada (Premières Nations, Inuits et Métis).

Traumatismes Historiques Clés

Écoles Résidentielles : Assimilation forcée, abus, traumatisme intergénérationnel.
La « rafle des années 60 » : Retrait massif d’enfants autochtones de leurs familles vers le système de protection de l’enfance.
Hôpitaux Indiens : Soins ségrégués et de qualité inférieure.

La Commission de Vérité et Réconciliation (CVR)

La CVR a publié 94 Appels à l’action. Les Appels 18 à 24 sont spécifiques à la santé.

Appel à l’action 23 : « Nous demandons à tous les ordres de gouvernement de… fournir une formation sur la compétence culturelle à tous les professionnels de la santé. »

Principe de Jordan et Principe de Joyce

Principe de Jordan : Assure que les enfants des Premières Nations puissent accéder à tous les services publics lorsqu’ils en ont besoin. Le gouvernement du premier contact paie pour le service et résout les différends juridictionnels plus tard.
Principe de Joyce : Vise à garantir à tous les Autochtones le droit à un accès équitable, sans discrimination, à tous les services sociaux et de santé (nommé d’après Joyce Echaquan).

Mise en Œuvre des Soins Anti-Oppressifs : Guide Étape par Étape

Utilisez ce cadre lorsque vous abordez des cas de Prise de Décision Clinique (PDC) ou des stations d’EAC impliquant des populations vulnérables.

Étape 1 : Autoréflexion (Positionnement)

Avant d’entrer dans la salle, reconnaissez vos propres biais et votre position sociale. Demandez-vous : « Quelles hypothèses faites-vous en vous basant sur l’examen du dossier ? »

Étape 2 : Établir la Sécurité et la Confiance

Utilisez un langage inclusif.

Demandez les pronoms : « J’utilise les pronoms il/lui. Comment souhaitez-vous que je m’adresse à vous ? »
Reconnaissez les expériences négatives passées avec les soins de santé : « Je sais que le système de santé n’a pas toujours été sûr pour les gens de votre communauté. Je veux m’assurer que vous vous sentiez entendue aujourd’hui. »

Étape 3 : Prendre une Histoire Sociale (Le « H » de SOAP)

Ne vous contentez pas de cocher des cases. Explorez les Déterminants Sociaux de la Santé (DSS).

Logement : « Avez-vous un endroit sûr pour dormir ? »
Sécurité alimentaire : « Vous inquiétez-vous parfois de manquer de nourriture ? »
Revenu : « Pouvez-vous vous permettre les médicaments que je prescris ? »

Étape 4 : Examen Physique Informé par le Traumatisme

Demandez la permission pour chaque étape.
Expliquez pourquoi vous touchez.
Permettez au patient d’arrêter l’examen à tout moment.
Gardez le patient couvert autant que possible.

Étape 5 : Plaidoyer et Gestion

Adaptez le plan de gestion à la réalité du patient.

Si un patient n’a pas les moyens d’acheter des médicaments, trouvez une couverture (par exemple, les SIÉB pour les Premières Nations ayant le statut).
Orientez vers des services de soutien culturellement spécifiques (par exemple, les Centres d’amitié).

Populations Spécifiques et Considérations

Santé LGBTQ2S+

2S (Deux-Esprits) : Terme propre aux Autochtones reflétant la diversité des genres et des sexualités.
Norme de Soins : Utilisez un langage neutre en matière de genre (par exemple, « partenaire » au lieu de « mari/femme »).
Dépistage : Basez le dépistage sur l’anatomie, et non sur l’identité de genre (par exemple, un homme trans avec un col de l’utérus a toujours besoin d’un test Pap).

Nouveaux Arrivants et Réfugiés

PAISS (Programme fédéral intérimaire de santé) : Offre une couverture limitée et temporaire de prestations de soins de santé pour certains groupes (réfugiés, demandeurs d’asile).
Effet de l’immigrant en bonne santé : Les immigrants sont souvent en meilleure santé que la population née au Canada à leur arrivée, mais cet avantage diminue avec le temps en raison des DSS et de l’acculturation.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Liste de Contrôle Stratégique pour l’Examen

N’attribuez jamais un symptôme uniquement à la race/l’ethnicité sans avoir écarté les causes médicales (évitez l’occultation diagnostique).
Choisissez toujours l’option qui responsabilise le patient ou valide son expérience dans les scénarios éthiques.
Connaissez les acronymes : CVR (Commission de vérité et réconciliation), SIÉB (Soins de Santé Assurés pour les Premières Nations et les Inuits), PAISS (Programme d’aide intérimaire en matière de santé).
Les 4 R des Soins Informés par le Traumatisme : Reconnaître l’impact du traumatisme, Reconnaître les signes, Répondre en intégrant les connaissances, Résister à la re-traumatisation.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une femme des Premières Nations, âgée de 45 ans, se présente aux urgences avec une douleur abdominale diffuse et des nausées depuis 2 jours. Elle a des antécédents de diabète de type 2 et de lombalgie chronique. Lors de l’examen de son dossier médical électronique, vous remarquez une note signalée d’une visite précédente indiquant un « comportement de recherche de drogues ». La patiente semble sur la défensive et répond aux questions par monosyllabes. Ses signes vitaux sont : TA 135/85 mmHg, FC 92 bpm, Temp 37,4°C.

Question

Laquelle des actions initiales suivantes est la plus appropriée pour fournir des soins culturellement sécuritaires et répondre aux besoins cliniques de la patiente ?

A. Commander une analyse d’urine pour dépister un sevrage de substances.
B. Expliquer que vous ne pouvez pas prescrire d’opioïdes pour la douleur abdominale, mais que vous offrirez de l’acétaminophène.
C. Reconnaître l’inconfort de la patiente et lui demander explicitement quelles sont ses préoccupations concernant ses soins aujourd’hui.
D. Consulter immédiatement le psychiatre de garde pour la gestion de la douleur et le counseling en toxicomanie.
E. Procéder directement à l’examen physique pour accélérer le diagnostic.

Explication

La bonne réponse est :

C. Reconnaître l’inconfort de la patiente et lui demander explicitement quelles sont ses préoccupations concernant ses soins aujourd’hui.

Explication Détaillée

Cette question teste votre capacité à appliquer la Pratique Anti-Oppressive et les Soins Informés par le Traumatisme dans un cadre clinique, spécifiquement concernant la Santé des Autochtones et la lutte contre les Biais Implicites.

Le Choix C est correct. La patiente est « sur la défensive », ce qui peut découler d’un manque de confiance ou d’expériences négatives antérieures (violence structurelle/racisme), exacerbées par la note stigmatisante dans son dossier (« recherche de drogues »). Pour établir la Sécurité Culturelle, le médecin doit d’abord établir un rapport et une confiance. Valider son expérience et lui donner une voix (partage de pouvoir) est la manière la plus efficace d’obtenir une histoire précise et de s’assurer qu’elle se sente en sécurité. Cela s’aligne sur les rôles de Communicateur et de Défenseur des patients de CanMEDS.
Le Choix A est incorrect. Commander une analyse toxicologique uniquement sur la base d’une étiquette de « recherche de drogues » sans preuve clinique d’intoxication ou de sevrage est un exemple de biais et de stéréotypisation. Cela viole l’autonomie du patient et la confiance.
Le Choix B est incorrect. Il s’agit d’une approche défensive en médecine (« déni préventif »). Elle suppose que le patient veut des opioïdes et rejette sa plainte initiale (douleur abdominale) avant qu’une évaluation complète ne soit terminée. Il s’agit d’un occultation diagnostique.
Le Choix D est incorrect. Consulter immédiatement la psychiatrie stigmatise le patient et ignore la cause organique potentielle de la douleur abdominale (par exemple, acidocétose diabétique, cholécystite, appendicite).
Le Choix E est incorrect. Procéder à un examen physique sans établir de rapport avec une patiente sur la défensive peut être perçu comme menaçant ou re-traumatisant, surtout si la patiente a des antécédents de traumatisme.

Lignes Directrices et Ressources Canadiennes

Code de déontologie et professionnalisme de l’AMC : Souligne le devoir de fournir des soins non discriminatoires et de s’attaquer aux inégalités en matière de santé.
Formation sur la sécurité culturelle autochtone San’yas : Un programme de formation standard dans de nombreuses provinces canadiennes (par exemple, C.-B., Ontario) visant à améliorer l’autoréflexion et la compréhension de l’histoire autochtone.
Autorité sanitaire des Premières Nations (ASPN) : Fournit des lignes directrices sur la création d’un climat de sécurité et d’humilité.

Références

Conseil médical du Canada. (s.d.). Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, Partie I : Objectifs de prise de décision clinique et de questions à choix multiples. Récupéré de mcc.ca
Commission de vérité et réconciliation du Canada. (2015). Commission de vérité et réconciliation du Canada : Appels à l’action.
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. (2015). Cadre de compétences CanMEDS 2015.
Nixon, S. A. (2019). The coin model of privilege and critical allyship: implications for health. BMC Public Health, 19(1), 1637.
Association médicale canadienne. (2018). Code de déontologie et professionnalisme de l’AMC.
Turpel-Lafond, M. E. (2020). Au grand jour : Aborder le racisme et la discrimination propres aux Autochtones dans les soins de santé en C.-B..