Palpitations : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

Les palpitations sont définies comme la conscience désagréable des battements cardiaques, qu’ils soient forcés, rapides ou irréguliers. C’est un motif de consultation fréquent dans les soins primaires et les urgences au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer une approche structurée pour différencier les étiologies cardiaques (arythmiques/structurelles), psychiatriques et métaboliques.

Étiologie et diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des palpitations est vaste. Un cadre utile pour la préparation à l’EACMC1 consiste à catégoriser par système.

Évaluation clinique

Interrogatoire (Anamnèse)

Un interrogatoire détaillé est l’outil diagnostique le plus important. Utilisez le mnémonique OPQRST adapté aux palpitations.

• Début : Soudain (TSV) vs. Graduel (Tachycardie sinusale).
• Provocation/Palliative : Exercice (Ischémie/COH), changements de position (Orthostatisme), postprandial (Vagal).
• Qualité : « Sauter » (ESV/ESA), « Papillotement » (FA), « Battements dans le cou » (Ondes A de canon dans l’AVNRT).
• Irradiation : Non applicable, mais demandez l’irradiation de la douleur thoracique.
• Sévérité : Impact sur la vie quotidienne.
• Moment : Durée et fréquence.

Signaux d’alarme (À écarter impérativement)

Examen physique

Effectuer un examen ciblé à la recherche de signes de cardiopathie structurelle ou de causes systémiques.

• Constantes vitales : Pouls (fréquence, rythme), TA (vérifier l’orthostatisme), saturation en O2.
• Cou : Pression veineuse jugulaire (PVJ) (élevée en cas d’IC), ondes A de canon (dissociation AV), hypertrophie thyroïdienne/souffle.
• Cardiaque :
  • Déplacement du PMI (Cardiomyopathie).
  • Souffles (COH : systolique crescendo-décroissant, augmente avec Valsalva ; PVM : clic mésosystolique).
• Respiratoire : Crépitants (Insuffisance cardiaque).
• Extrémités : Œdème, tremblements (Hyperthyroïdie), marques de piqûres (toxicomanie).

Approche diagnostique

Pour l’EACMC1, connaître l’ordre correct des investigations est crucial. Suivez cet algorithme :

Lignes directrices canadiennes et prise en charge

Fibrillation auriculaire (Lignes directrices de la SCC)

Les lignes directrices de la Société Canadienne de Cardiologie (SCC) sont à haut rendement pour l’EACMC1.

• « Algorithme SCC » pour la FA :
  1. Évaluer le risque thromboembolique : Utiliser CHADS-65 (Modification canadienne du CHADS2-Vasc).
     • Âge $\ge$ 65 OU Antécédent d’AVC/AIT OU Hypertension, Diabète ou IC ?
     • Si Oui -> Anticoagulation orale (AOD préférés à la Warfarine, sauf valve mécanique/sténose mitrale sévère).
  2. Gestion des symptômes : Contrôle de la fréquence (Bêta-bloquants, inhibiteurs calciques) vs. Contrôle du rythme (Cardioversion, Antiarythmiques, Ablation).

Restrictions de conduite (Guide du conducteur de l’ACM)

Au Canada, les médecins ont le devoir de signaler les conditions médicales qui affectent la conduite.

• Syncope + Palpitations : La conduite privée est généralement suspendue jusqu’à ce que la cause soit identifiée et traitée.
• Tachycardie ventriculaire : Des restrictions strictes s’appliquent en fonction de la cause sous-jacente et de l’efficacité du traitement.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Cause la plus fréquente : En soins primaires, les causes les plus fréquentes sont psychiatriques (anxiété) ou des ectopies bénignes (ESV/ESA), mais les causes cardiaques doivent être écartées.
• Manœuvres vagales : La manœuvre de Valsalva ou le massage sino-carotidien peuvent terminer une TSV (AVNRT).
• Adénosine : Le médicament de première ligne pour la tachycardie stable à complexes étroits (TSV) non réceptive aux manœuvres vagales.
• Patient instable : Si un patient avec des palpitations est hypotendu, présente des douleurs thoraciques ou un état mental altéré -> Cardioversion électrique synchronisée.
• Thyroïde : Toujours vérifier la TSH lors d’une Fibrillation Auriculaire d’apparition récente.

Abréviations courantes

FA    : Fibrillation Auriculaire
TSV   : Tachycardie Supraventriculaire
WPW   : Syndrome de Wolff-Parkinson-White
COH   : Cardiomyopathie Obstructive Hypertrophique
ESV   : Extrasystole Ventriculaire
SCC   : Société Canadienne de Cardiologie
CHADS : Congestive HF, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (IC, HTA, Âge, Diabète, AVC)

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 55 ans se présente aux urgences avec des palpitations rapides, une dyspnée et des étourdissements depuis 2 heures. Elle n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. Constantes vitales :

• Fréquence cardiaque : 160 bpm (régulière)
• Pression artérielle : 85/50 mmHg
• Fréquence respiratoire : 24/min
• Saturation O2 : 92% à l’air ambiant

L’examen physique révèle des extrémités froides et des crépitants bibasaux. Un moniteur ECG montre une tachycardie régulière à complexes étroits. Les manœuvres vagales ont été tentées sans succès.

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée comme étape de gestion immédiate ?

Options

• A. Poussée intraveineuse d’adénosine 6 mg
• B. Poussée intraveineuse de métoprolol 5 mg
• C. Cardioversion électrique synchronisée
• D. Perfusion intraveineuse d’amiodarone
• E. Défibrillation (non synchronisée)

Explication

La bonne réponse est :

• C. Cardioversion électrique synchronisée

Analyse détaillée

Cette question teste la gestion des tachyarythmies instables, un concept critique pour l’EACMC1 et les protocoles de réanimation cardiorespiratoire avancée (RCRa).

1. Identifier la stabilité : La patiente est instable. Les signes d’instabilité comprennent :

   • Hypotension (TA 85/50)
   • Signes de choc (extrémités froides)
   • Signes d’insuffisance cardiaque (crépitants bibasaux, hypoxémie)
   • Altération de l’état mental (les étourdissements sont un précurseur, mais l’hypotension dicte l’action).

2. Identification du rythme : La patiente présente une tachycardie régulière à complexes étroits (probablement TSV ou Flutter auriculaire).

3. Décision de gestion :

   • TSV stable : Manœuvres vagales -> Adénosine -> Bêta-bloquants/Inhibiteurs calciques.
   • Tachycardie instable (avec pouls) : Cardioversion synchronisée.
   • TV sans pouls/FV : Défibrillation (Non synchronisée).

• Pourquoi C est correct : Selon les lignes directrices de la RCRa, les patients instables avec un pouls et une tachyarythmie nécessitent une cardioversion électrique synchronisée immédiate.
• Pourquoi A est incorrect : L’adénosine est le traitement de choix pour la TSV stable. Bien qu’elle puisse être envisagée pendant la préparation à la cardioversion, elle ne doit pas retarder la cardioversion chez une patiente hypotendue avec des signes de choc.
• Pourquoi B est incorrect : Les bêta-bloquants (métoprolol) peuvent abaisser davantage la pression artérielle et aggraver l’insuffisance cardiaque chez une patiente instable.
• Pourquoi D est incorrect : L’amiodarone est utilisée pour le contrôle du rythme, mais agit plus lentement et n’est pas le traitement immédiat de l’instabilité.
• Pourquoi E est incorrect : La cardioversion non synchronisée (défibrillation) est utilisée en cas d’arrêt cardiaque (FV ou TV sans pouls). L’utiliser sur une patiente ayant un pouls et un rythme organisé peut induire une FV (phénomène R sur T).

Références

1. Société Canadienne de Cardiologie (SCC). (2020). Lignes directrices de la SCC sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Consulté sur ccs.ca 
2. Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’Examen d’aptitude Partie I : Palpitations.
3. Association Médicale Canadienne. (2019). Guide du conducteur de l’ACM : Détermination de l’aptitude médicale à conduire des véhicules à moteur. 9e édition.
4. UpToDate. (2023). Evaluation of palpitations in adults.
5. Toronto Notes. (2023). Cardiology: Approach to Arrhythmias.