La fatigue : Une approche en endocrinologie et en médecine interne pour l’EACMC1
Introduction
La fatigue est l’une des plaintes les plus fréquentes dans les soins primaires au Canada, représentant une part importante des visites chez le médecin de famille. Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension de la fatigue nécessite un diagnostic différentiel large, avec un accent particulier sur la distinction entre une maladie organique (endocrinienne, néoplasique, infectieuse) et des causes fonctionnelles ou psychiatriques.
Dans le contexte de l’endocrinologie, la fatigue est un symptôme cardinal du dysfonctionnement thyroïdien, de l’insuffisance surrénalienne et des dérèglements métaboliques. En tant que futur médecin canadien, vous devez appliquer les rôles CanMEDS — particulièrement l’Expert médical et le Communicateur — pour gérer efficacement cette plainte subjective.
Contexte canadien : Au Canada, l’approche de la fatigue met l’accent sur une stratégie de « Choisir avec sagesse ». Évitez l’approche « au fusil » pour les tests de laboratoire. Utilisez plutôt une stratégie ciblée et fondée sur des preuves pour minimiser les coûts de soins de santé inutiles et l’anxiété du patient.
Objectifs de l’EACMC1
Selon le Conseil médical du Canada, un candidat doit être capable de :
- Définir le problème (différencier la vraie fatigue de la somnolence, de la dyspnée ou de la faiblesse musculaire).
- Établir un diagnostic différentiel complet incluant les causes physiques, psychologiques et sociales.
- Choisir les investigations appropriées en fonction de la présentation clinique.
- Gérer l’affection par des moyens non pharmacologiques et pharmacologiques.
Différencier la fatigue
Avant d’investiguer, clarifiez ce que le patient entend par « fatigué ».
| Caractéristique | Fatigue (Lassitude) | Somnolence diurne (Hypersomnie) | Faiblesse |
|---|---|---|---|
| Définition | Sensation subjective de manque d’énergie ou d’épuisement. | Incapacité à rester éveillé ou alerte pendant la journée. | Réduction de la capacité de force des muscles. |
| Question clé | « Vous sentez-vous épuisé même après avoir dormi ? » | « Vous arrive-t-il de vous endormir en conduisant ou en regardant la télévision ? » | « Avez-vous de la difficulté à lever les bras ou à monter les escaliers ? » |
| Causes fréquentes | Hypothyroïdie, dépression, anémie, malignité. | Apnée obstructive du sommeil (AOS), narcolepsie. | Myasthénie grave, myopathie, AVC. |
Étiologie : Le diagnostic différentiel
Pour la préparation à l’EACMC1, catégorisez les causes pour organiser votre réflexion. Bien que les causes psychiatriques (dépression/anxiété) soient l’étiologie la plus courante dans les soins primaires, les causes organiques doivent être écartées.
Endocriniennes
- Hypothyroïdie : Prise de poids, intolérance au froid, constipation, peau sèche.
- Hyperthyroïdie : (Apathique chez les personnes âgées) Perte de poids, palpitations, intolérance à la chaleur.
- Diabète sucré : Polyurie, polydipsie, perte de poids.
- Insuffisance surrénalienne (Addison) : Hyperpigmentation, hypotension, envie de sel.
- Hypercalcémie : « Os, calculs, douleurs abdominales et troubles psychiatriques ».
- Panhypopituitarisme : Antécédents de traumatisme crânien ou d’hémorragie post-partum (Syndrome de Sheehan).
Mnémonique pour les causes de fatigue
Une mnémonique utile pour les étudiants en médecine canadiens est TIRED (en anglais, mais adapté ici pour les concepts clés) :
- T - Thyroïde / Tuberculose / Tumeur
- I - Infection (Endocardite, VIH, Mono, Hépatite) / Inflammation
- R - Rhumatologique / Rénale (insuffisance)
- E - Électrolytes (Ca, Na, K) / Éndocrinien (Diabète, Addison)
- D - Dépression / Diète / Drogues
Approche clinique
Étape 1 : Histoire détaillée
Concentrez-vous sur l’apparition, la durée et l’évolution.
- Durée : Aiguë (<1 mois), subaiguë (1-6 mois), chronique (>6 mois).
- Antécédents de sommeil : Ronflements, apnées observées (questionnaire STOP-BANG).
- Revue des systèmes : Concentrez-vous sur les « symptômes B » (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) pour la malignité.
- Antécédents sociaux : Consommation de substances, dangers professionnels, facteurs de stress vitaux.
Étape 2 : Examen physique
Effectuez un examen ciblé à la recherche de signes de maladie organique.
- Général : Pâleur (anémie), ictère (hépatique), IMC (AOS vs malignité).
- Cou : Thyromégalie, nodules, adénopathies.
- Cardio/Respiratoire : Souffles (endocardite), signes d’insuffisance cardiaque.
- Abdomen : Organomégalie.
- Neurologique : Déficits focaux, volume/tonus musculaire (myopathie), relaxation retardée des réflexes (hypothyroïdie).
- Peau : Hyperpigmentation (Addison), éruption en ailes de papillon (LES).
Étape 3 : Investigations ciblées
N’ordonnez pas de « scan corporel complet » ou de panels indiscriminés.
- Analyses de base : Numération formule sanguine (NFS), Ferritine, TSH, Électrolytes, Créatinine, Glycémie (HbA1c), Enzymes hépatiques.
- Si indiqué : Test Monospot, sérologie VIH, Vitesse de sédimentation (VS)/Protéine C réactive (CRP) (si âge >50 ans ou signes inflammatoires), radiographie pulmonaire (si symptômes respiratoires).
- Spécifique à l’endocrinologie : Si la TSH est anormale, faites un suivi avec T4/T3. Si une maladie d’Addison est suspectée, dosage du cortisol matinal à 8 h.
Étape 4 : Prise en charge
Traitez la cause sous-jacente. Si aucune cause organique n’est trouvée :
- Validez les symptômes du patient (rôle de Communicateur).
- Dépistage explicite de la dépression/anxiété.
- Encouragez l’hygiène du sommeil, la thérapie d’exercice progressive et une alimentation équilibrée.
Lignes directrices canadiennes
Choisir avec sagesse Canada
Choisir avec sagesse Canada fournit des recommandations spécifiques pertinentes à la fatigue et à l’EACMC1 :
- Ne pas demander de tests sanguins de dépistage annuels à moins qu’ils ne soient directement indiqués par le profil de risque ou la présentation clinique. Cependant, la fatigue est une indication pour des tests ciblés (TSH, NFS, Ferritine).
- Ne pas demander de tests d’anticorps anti-nucléaires (AAN) comme outil de dépistage chez les patients sans signes ou symptômes spécifiques de lupus érythémateux disséminé ou d’une autre maladie du tissu conjonctif.
- Ne pas effectuer de dépistage de routine de la vitamine D chez les adultes à faible risque.
Encéphalomyélite myalgique / Syndrome de fatigue chronique (EM/SFC)
Si la fatigue persiste pendant >6 mois et n’est pas expliquée par d’autres affections, envisagez l’EM/SFC. Les critères de consensus canadiens exigent :
- Fatigue
- Malaise post-effort
- Dysfonctionnement du sommeil
- Douleur
- Manifestations neurologiques/cognitives
Points clés à retenir pour l’EACMC1
Concepts à haut rendement pour l’EACMC1
- Cause la plus fréquente : Dans les soins primaires, les causes les plus fréquentes sont psychiatriques (dépression/anxiété) ou idiopathiques.
- Hypothyroïdie : Toujours dépister avec la TSH. Rappelez-vous que chez les personnes âgées, l’hypothyroïdie peut se présenter uniquement par confusion ou fatigue (« folie myxœdémateuse »).
- Ferritine : La ferritine est le test le plus sensible pour la carence en fer. Une hémoglobine normale n’exclut pas la carence en fer comme cause de fatigue.
- Apnée du sommeil : IMC élevé + hypertension + ronflements = forte suspicion d’AOS. Le diagnostic de référence est la polysomnographie.
- Signes d’alarme : Perte de poids involontaire, sueurs nocturnes, adénopathie localisée, âge >50 ans avec fatigue nouvelle (penser à une malignité ou à une artérite à cellules géantes).
- Maladie d’Addison : Un diagnostic à ne pas manquer. Recherchez un patient avec fatigue, perte de poids et hyperpigmentation (surtout plis palmaires/muqueuse buccale).
Question d’exemple
Scénario
Une femme de 34 ans consulte son médecin de famille pour une fatigue qui s’aggrave depuis 4 mois. Elle rapporte se sentir « vidée » tout le temps et a des difficultés à se concentrer au travail. Elle a pris 4 kg au cours de cette période malgré une diminution de son appétit. Elle se plaint également de sentir plus froid que les membres de sa famille et a remarqué que ses cheveux devenaient cassants. Elle n’a pas d’antécédents médicaux significatifs et ne prend aucun médicament. Ses menstruations sont devenues plus abondantes et irrégulières. L’examen physique révèle une fréquence cardiaque de 56 bpm et un retard de relaxation du réflexe achilléen.
Question
Quelle est la première investigation la plus appropriée pour confirmer le diagnostic ?
- A. Polysomnographie (Étude du sommeil)
- B. Ferritine sérique
- C. TSH sérique (Thyréostimuline)
- D. Cortisol sérique matinal
- E. Scintigraphie thyroïdienne nucléaire
Explication
La bonne réponse est :
- C. TSH sérique (Thyréostimuline)
Explication détaillée : La présentation clinique est classique de l’hypothyroïdie.
- Symptômes clés : Fatigue, prise de poids malgré un mauvais appétit, intolérance au froid, cheveux cassants, ménorragie et « brouillard cérébral » (difficulté de concentration).
- Signes clés : Bradycardie (FC 56) et retard de relaxation des réflexes ostéotendineux (signe de Woltman) sont très spécifiques de l’hypothyroïdie.
- Investigation : Le test de dépistage initial pour le dysfonctionnement thyroïdien est la TSH. Dans l’hypothyroïdie primaire, la TSH sera élevée.
Pourquoi les autres options sont incorrectes :
- A. Polysomnographie : Indiquée pour l’apnée obstructive du sommeil (ronflements, apnées observées, somnolence diurne), pas pour le tableau métabolique décrit ici.
- B. Ferritine sérique : Bien que l’anémie/carence en fer provoque de la fatigue et des ménorragies, l’intolérance au froid, la bradycardie et les changements réflexes orientent plus fortement vers une étiologie thyroïdienne. La TSH est la meilleure réponse pour confirmer le diagnostic spécifique suggéré par l’ensemble du tableau clinique.
- D. Cortisol sérique matinal : Utilisé pour investiguer l’insuffisance surrénalienne (Addison). La maladie d’Addison se présente typiquement avec une perte de poids, une hyperpigmentation et une hypotension, et non une prise de poids et une bradycardie.
- E. Scintigraphie thyroïdienne nucléaire : Ceci est utilisé pour investiguer un nodule thyroïdien ou pour distinguer les types d’hyperthyroïdie (ex. Maladie de Graves vs. Thyroïdite). Ce n’est pas un test initial pour l’hypothyroïdie.
Références
- Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de compétences Partie I. Disponible à : mcc.ca
- Choisir avec sagesse Canada. Médecine familiale : Treize choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Disponible à : choosingwiselycanada.org
- Towards Optimized Practice (TOP) Alberta. Investigation and Management of Fatigue in Adults.
- Journal de l’Association médicale canadienne (JAMC). Approach to the adult patient with fatigue.
- Toronto Notes 2024. Endocrinology & Family Medicine Chapters.