Syndrome de sevrage aux substances

Introduction au sevrage aux substances pour l’EACMC1

Le sevrage aux substances est une réponse physiologique et psychologique à l’arrêt ou à la réduction soudaine d’une substance après une période d’usage intensif ou prolongé. Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension des syndromes de sevrage est essentielle, car ils se présentent souvent comme des urgences médicales dans les services d’urgence et les cabinets de médecine familiale à travers le Canada.

En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer votre compétence dans les rôles Expert médical et Défenseur des patients des CanMEDS en reconnaissant ces syndromes précocement, en les gérant en toute sécurité et en orientant les patients vers des soins de dépendance à long terme (ex. : cliniques RAAM).

Neurobiologie du sevrage

Le mécanisme sous-jacent implique généralement une neuroadaptation. Le cerveau tente de maintenir l’homéostasie en présence de la substance.

• Dépresseurs (Alcool/Benzos) : Potentialisent le GABA (inhibiteur) et inhibent le NMDA/Glutamate (excitateur). Le sevrage entraîne une diminution du GABA et une augmentation du Glutamate $\rightarrow$ Hyperactivité autonome et convulsions.
• Stimulants (Cocaïne/Méthamphétamine) : Augmentent la dopamine/noradrénaline. Le sevrage entraîne une diminution des catécholamines $\rightarrow$ Dépression, fatigue, anhédonie.

Syndrome de sevrage alcoolique (SSA)

Le sevrage alcoolique est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. C’est le syndrome de sevrage potentiellement mortel le plus courant observé dans les hôpitaux canadiens.

Chronologie clinique

Évaluation : CIWA-Ar

Le Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar) est la norme de référence au Canada pour évaluer la gravité.

• Score < 8 : Sevrage léger (soins de soutien).
• Score 8–15 : Sevrage modéré (médication probablement nécessaire).
• Score > 15 : Sevrage sévère (risque élevé de complications).

Gestion du sevrage alcoolique

Pharmacothérapie

1. Benzodiazépines (Première ligne) : Miment l’effet de l’alcool sur les récepteurs GABA.
   • Diazépam (Valium) : Demi-vie longue, sevrage plus progressif. Éviter en cas d’insuffisance hépatique sévère.
   • Lorazépam (Ativan) : Demi-vie plus courte, pas de métabolites actifs. Préféré en cas d’insuffisance hépatique ou chez les personnes âgées.
2. Stratégies de dosage :
   • Déclenchement par les symptômes : Dose administrée uniquement si le CIWA-Ar > 8. Préféré au Canada (réduit la dose totale de benzodiazépine et la durée).
   • Programme fixe : Doses fixes diminuées progressivement sur plusieurs jours. Utilisé si une surveillance stricte n’est pas disponible.

Sevrage aux opioïdes

Bien que rarement mortel, le sevrage aux opioïdes provoque une souffrance importante et alimente le cycle de la dépendance.

Présentation clinique

Imaginez une « grippe sévère » combinée à une hyperactivité sympathique.

• Subjectif : Craving intense, dysphorie, nausées, myalgies.
• Objectif :
  • Précoce : Bâillements, lacrymation, rhinorrhée, diaphorèse.
  • Tardif : Myadriase (pupilles dilatées), piloérection (« à froid »), vomissements, diarrhée, tachycardie.

Évaluation : COWS

L’Échelle de sevrage aux opioïdes clinique (COWS) est utilisée pour déterminer le stade de gravité et le moment d’induction d’un traitement agoniste.

Gestion

Sevrage aux benzodiazépines

Mécanisme similaire au sevrage alcoolique, mais la chronologie dépend de la demi-vie de la benzodiazépine spécifique utilisée.

• Action courte (ex. : Alprazolam) : Début 1-2 jours.
• Action longue (ex. : Diazépam) : Début 2-7 jours.
• Symptômes : Anxiété, insomnie, tremblements, troubles perceptuels, convulsions, psychose.

Gestion :

• Stabiliser avec une benzodiazépine à action longue (ex. : Diazépam).
• Sevrage lent : Réduire la dose d’environ 10 % toutes les 1-2 semaines (protocole du Manuel Ashton).
• Carbamazépine/Gabapentine : Peuvent être utilisées comme adjuvants.

Sevrage aux stimulants (Cocaïne/Méthamphétamine)

• Physiopathologie : Épuisement de la dopamine.
• Symptômes (« Le crash ») :
  • Hypersomnie (sommeil excessif).
  • Hyperphagie (faim excessive).
  • Retard psychomoteur.
  • Dépression sévère et idéation suicidaire.
  • Rêves vifs et désagréables.
• Gestion :
  • Aucun médicament approuvé par Santé Canada ou la FDA.
  • Soins de soutien (sommeil, nutrition).
  • L’évaluation du risque suicidaire est obligatoire.

Comparaison des syndromes de sevrage

Lignes directrices canadiennes et santé publique

Pour l’EACMC1, familiarisez-vous avec le contexte canadien de la médecine des dépendances.

1. Cliniques RAAM (Accès rapide aux médicaments contre la toxicomanie) :

   • Modèle de soins à faible barrière largement adopté à travers le Canada (ex. : Ontario, C.-B., Alberta).
   • Permet un accès sans rendez-vous pour la pharmacothérapie (TAD, médicaments anti-craving) et le counseling.

2. Réduction des méfaits :

   • Pilier fondamental de la Stratégie canadienne sur les drogues et les substances.
   • Exemples : Sites de consommation supervisée, distribution de trousses de Naloxone, programmes d’échange de seringues.
   • Objectif : Réduire les conséquences néfastes sur la santé, sociales et économiques de la consommation de drogues sans exiger nécessairement l’abstinence.

3. Santé autochtone :

   • Reconnaître l’impact des traumatismes intergénérationnels et de la colonisation sur les taux de consommation de substances.
   • Pratiquer la Sécurité culturelle et les Soins informés sur les traumatismes.

4. Choisir avec soin Canada :

   • « Ne pas prescrire d’opioïdes pour la douleur aiguë chez les travailleurs prêts à retourner au travail… sans plan de diminution progressive. »
   • « Ne pas initier d’opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse sans un essai de modalités non opioïdes. »

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Le Délirium Tremens est une urgence médicale avec une mortalité élevée ; le distinguer de l’hallucinose alcoolique par la présence d’instabilité autonome et de confusion globale.
• Le Lorazépam est la benzodiazépine de choix pour le sevrage alcoolique chez les patients atteints de maladie hépatique (rappelez-vous l’acronyme LOT : Lorazépam, Oxazépam, Témiazépam sont métabolisés par glucuronidation, contournant le P450).
• La Buprenorphine/Naloxone (Suboxone) est généralement préférée à la Méthadone pour la TAD de première ligne en raison d’un meilleur profil de sécurité (moins de risque de surdose).
• Taille des pupilles :
  • Intoxication aux opioïdes $\rightarrow$ Contractées (en tête d’épingle).
  • Sevrage aux opioïdes $\rightarrow$ Dilatées (mydriase).
• Évaluer toujours la polyconsommation. Un patient en sevrage d’opioïdes peut également être en sevrage d’alcool.

Question d’exemple

Présentation de cas

Un homme de 54 ans est admis dans le service de chirurgie suite à une appendicectomie d’urgence. Deux jours après l’opération, le personnel infirmier vous appelle car le patient est devenu de plus en plus agité et confus. Il essaie de retirer ses voies intraveineuses et prétend qu’il y a des araignées qui rampent sur ses draps de lit.

Signes vitaux :

• Température : 38,5 °C
• FC : 118 bpm
• TA : 165/95 mmHg
• FR : 22/min
• SatO2 : 96 % à l’air ambiant

Antécédents : Son dossier ne révèle aucun antécédent médical connu, mais son épouse mentionne qu’il « boit beaucoup » depuis qu’il a perdu son emploi l’année dernière.

Question : Quel est l’intervention pharmacologique initiale la plus appropriée ?

Options

• A. Halopéridol
• B. Propofol
• C. Lorazépam
• D. Thiamine
• E. Carbamazépine

Explication

La bonne réponse est :

• C. Lorazépam

Explication détaillée : Ce patient présente des signes de Délirium Tremens (DT), la forme la plus grave de sevrage alcoolique. Le tableau clinique comprend :

1. Chronologie : 48 heures (2 jours) après l’arrêt de l’alcool (l’hospitalisation force souvent l’arrêt).
2. Symptômes : Confusion globale, agitation et hallucinations tactiles (formication).
3. Instabilité autonome : Fièvre, tachycardie et hypertension.

Le Lorazépam (Benzodiazépine) est le choix correct. Les benzodiazépines sont la pierre angulaire du traitement du sevrage alcoolique et des DT. Elles traversent les récepteurs GABA pour réduire l’hyperactivité autonome et prévenir les convulsions. Le Lorazépam est souvent préféré en milieu hospitalier, surtout si la fonction hépatique est inconnue ou compromise, car il n’a pas de métabolites actifs.

• A. Halopéridol : Les antipsychotiques abaissent le seuil convulsif et ne doivent pas être utilisés en monothérapie pour le sevrage alcoolique. Ils peuvent être utilisés avec prudence comme adjuvant pour l’agitation sévère après une dose adéquate de benzodiazépines, mais ne constituent pas l’intervention initiale.
• B. Propofol : Utilisé pour les DT réfractaires en unité de soins intensifs lorsque des doses élevées de benzodiazépines échouent. Il nécessite une intubation et une ventilation mécanique. Ce n’est pas la première étape dans un service de chirurgie.
• D. Thiamine : Bien qu’essentielle pour prévenir l’encéphalopathie de Wernicke, elle ne traite pas l’instabilité autonome aiguë ni l’agitation des DT. Elle doit être administrée, mais les benzodiazépines sont prioritaires pour stabiliser l’état de sevrage potentiellement mortel.
• E. Carbamazépine : Parfois utilisée pour la gestion du sevrage ambulatoire léger à modéré, mais inappropriée pour la gestion aiguë du Délirium Tremens avec instabilité autonome.

Références

1. Conseil médical du Canada. (s.d.). Directives relatives à la prise de décisions cliniques et aux questions à choix multiples pour l’examen de la partie I de l’EACMC.
2. Bruneau, J., et al. (2018). Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline. CMAJ, 190(9), E247-E257.
3. Choisir avec soin Canada. (s.d.). Trouble lié à l’usage d’opioïdes. Consulté à choosingwiselycanada.org .
4. Centre de toxicomanie et de santé mentale (CTSM). (2020). Lignes directrices sur la gestion du sevrage alcoolique. Toronto, Canada.
5. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA.
6. Centre sur la consommation de substances de la Colombie-Britannique (BCCSU). (2019). Provincial Guideline for the Clinical Management of High-Risk Drinking and Alcohol Use Disorder.