Trouble/Perte Visuelle Aiguë

Introduction aux Objectifs de l’EACMC1

La perturbation ou la perte visuelle aiguë est une présentation critique dans les sections Ophtalmologie et Chirurgie de l’EACMC1. En tant que diplômé médical canadien, on s’attend à ce que vous différenciiez rapidement les affections bénignes et auto-limitées des urgences menaçant la vue ou la vie.

Le Conseil médical du Canada (CMC) évalue votre capacité à :

1. Distinguer la perte visuelle douloureuse de la perte indolore.
2. Reconnaître les signes avant-coureurs nécessitant une référence ophtalmologique urgente.
3. Appliquer les rôles CanMEDS, particulièrement Expert médical (diagnostic) et Communicateur (expliquer le pronostic et l’urgence).
4. Gérer les étapes initiales du traitement dans un contexte de ressources canadiennes (p. ex., milieux ruraux vs urbains).

Révision de l’Anatomie et de la Physiopathologie

Comprendre l’emplacement de la lésion est primordial. La perte visuelle peut provenir d’une pathologie dans les :

• Médiuns : Cornée, Chambre antérieure, Cristallin, Vitré.
• Rétine : Macula, Rétine périphérique, Vaisseaux.
• Voie neurale : Nerf optique, Chiasma, Tractus optique, Cortex occipital.

Note sur l’Épidémiologie Canadienne

Au Canada, la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge (DMLA) est la principale cause de perte visuelle chez les personnes âgées, tandis que la Rétinopathie Diabétique est la principale cause de cécité chez les adultes en âge de travailler. Cependant, pour les présentations aiguës, les événements vasculaires et les décollements priment.

Diagnostic Différentiel

Une approche stratégique pour l’EACMC1 consiste à catégoriser la perte visuelle aiguë en fonction de la présence de douleur et de la durée des symptômes.

Approche Clinique : Le Cadre de l’EACMC1

Lorsque vous rencontrez un scénario clinique à l’examen, suivez ces étapes pour maximiser vos points d’acquisition de données.

Affections à Haut Rendement pour l’EACMC1

1. Occlusion de l’Artère Centrale de la Rétine (OACR)

• Étiologie : Embole logé dans l’artère centrale de la rétine (carotidien ou cardiaque).
• Présentation : Perte de vision monoculaire soudaine et profonde, indolore.
• Constatations à l’Examen :
  • DPAR : Présent.
  • Fondoscopie : Rétine pâle et opaque avec une « Tache Rouge Cerise » à la macula.
• Prise en Charge : Urgence ophtalmologique (pronostic sombre).
  • Massage oculaire digital (tenter de déloger l’embole).
  • Paracentèse de la chambre antérieure (Ophtalmologie).
  • Bilan d’AVC : Doppler carotidien, Échocardiogramme, ECG (pour prévenir un AVC).

2. Occlusion de la Veine Centrale de la Rétine (OVCR)

• Facteurs de Risque : Hypertension, Diabète, syndromes d’hyperviscosité.
• Présentation : Perte de vision indolore subaiguë.
• Constatations à l’Examen :
  • Fondoscopie : Aspect de « Sang et Tonnerre » (hémorragies rétiniennes diffuses), veines dilatées et tortueuses, taches cotonneuses.
• Prise en Charge : Traiter les facteurs de risque vasculaires sous-jacents. Surveiller la néovascularisation (glaucome).

3. Glaucome Aigu par Fermeture de l’Angle (GACFA)

• Épidémiologie : Individus hypermétropes (faiblesse de loin), populations Inuits (prévalence la plus élevée au monde - fait canadien à haut rendement), Asiatiques, personnes âgées.
• Facteurs Déclencheurs : Dilatation pupillaire (obscurité, sympathomimétiques, anticholinergiques).
• Présentation : Douleur oculaire sévère, céphalée, nausées/vomissements, halos autour des lumières.
• Constatations à l’Examen :
  • Œil rouge (injection ciliaire).
  • Œdème cornéen (trouble/vaporeux).
  • Pupille moyennement dilatée et fixe.
  • Pression intraoculaire (PIO) élevée, souvent >40-50 mmHg.
  • L’œil est « dur comme de la roche » à la palpation.
• Prise en Charge Immédiate :
  • Médicale : Acétazolamide (IV/PO), Bêta-bloquants topiques (Timolol), Agonistes alpha-2 (Brimonidine), Pilocarpine (une fois la pression abaissée).
  • Définitive : Iridotomie périphérique au laser (IPL).

4. Décollement de la Rétine (DR)

• Physiopathologie : Séparation de la rétine neurosensorielle de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Généralement régmatogène (dû à une déchirure).
• Facteurs de Risque : Myopie, chirurgie de la cataracte, traumatisme.
• Présentation : 4 F :
  1. Flashs (Photopsies).
  2. Floaters (corps flottants, apparition nouvelle).
  3. Focus de vision perdu (rideau/ombre sombre).
  4. Fall (chute) de l’acuité (si macula impliquée).
• Constatations à l’Examen : Rétine grise, soulevée.
• Prise en Charge : Référence ophtalmologique urgente pour réparation chirurgicale.

5. Artérite à Cellules Géantes (Artérite Temporale)

• Épidémiologie : Âge >50 ans (souvent >70 ans).
• Présentation : Céphalée temporale unilatérale, claudication de la mâchoire (spécificité la plus élevée), sensibilité du cuir chevelu, symptômes de polymyalgie rhumatismale, perte de vision soudaine (Neuropathie Optique Ischémique Antérieure Artéritique – NOIAA).
• Analyses : Vitesse de sédimentation des érythrocytes (VSE) et Protéine C-Réactive (CRP) élevées.
• Traitement : Corticostéroïdes systémiques à forte dose (Méthylprednisolone IV si perte visuelle présente; Prednisone orale si pas de perte visuelle). La biopsie de l’artère temporale est la référence, mais ne doit pas retarder le traitement.

Résumé des Constatations Diagnostiques Clés

Lignes Directrices Canadiennes et Systèmes de Santé

Parcours de Référence

Au Canada, les médecins de première ligne collaborent souvent avec des Optométristes pour le triage initial des perturbations visuelles non urgentes. Cependant, pour la perte visuelle aiguë (signes avant-coureurs), une référence directe à un Ophtalmologiste ou un transfert aux Urgences avec couverture ophtalmologique est requis.

Considérations Rurales et Éloignées

Pour les patients dans des régions éloignées (p. ex., Nord canadien), la Téléophtalmologie est de plus en plus utilisée pour l’imagerie rétinienne. Si un GACFA est suspecté dans un milieu éloigné sans accès ophtalmologique immédiat, la prise en charge médicale doit être commencée immédiatement en attendant l’organisation d’un Évacuation Médicale (Medevac).

Choisir avec Sagesse Canada

• Ne pas demander d’imagerie (TDM/IRM) pour des céphalées non compliquées, sauf s’il y a des signes avant-coureurs (comme un papillœdème ou une perte visuelle soudaine).
• Ne pas retarder la référence pour une DMLA humide suspectée; un traitement anti-VEGF précoce préserve la vision.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Le DPAR est le signe objectif le plus important d’une dysfonction unilatérale du nerf optique ou rétinienne étendue.
• L’Amaurose Fugace chez un patient de plus de 50 ans nécessite un bilan d’AVC/AIT (Carotides, Cœur).
• Les porteurs de lentilles cornéennes avec un œil rouge et douloureux ont une ulcération de la cornée à Pseudomonas jusqu’à preuve du contraire.
• Les populations Inuits ont une prédisposition génétique à des chambres antérieures peu profondes, augmentant le risque de Glaucome aigu par fermeture de l’angle.
• La Névrite Optique est souvent la première manifestation de la Sclérose en Plaques (femme jeune, douleur aux mouvements oculaires).

Question d’Exemple

Cas : Une femme de 72 ans se présente aux Urgences avec une céphalée sévère du côté droit et une sensibilité du cuir chevelu évoluant depuis 2 jours. Elle rapporte que sa mâchoire se fatigue lorsqu’elle mange ses toasts le matin. Aujourd’hui, elle a subi un flou visuel soudain et transitoire dans son œil droit qui a duré 5 minutes. Sa pression artérielle est de 150/90 mmHg et sa fréquence cardiaque est de 80 bpm. L’acuité visuelle est de 20/30 dans les deux yeux. Il n’y a pas de DPAR. La fondoscopie est sans particularité.

Quelle est la mesure de prise en charge immédiate la plus appropriée ?

• A. Commander une biopsie de l’artère temporale
• B. Prescrire de la prednisone orale 60 mg par jour
• C. Commander une vitesse de sédimentation des érythrocytes (VSE) et une protéine C-réactive (CRP)
• D. Prescrire de l’aspirine 81 mg et renvoyer avec suivi en neurologie
• E. Commander un TDM cérébral pour exclure une hémorragie intracrânienne

Explication

La bonne réponse est :

• B. Prescrire de la prednisone orale 60 mg par jour

Analyse Détaillée : Cette patiente présente des symptômes classiques de l’Artérite à Cellules Géantes (ACG) : âge avancé, céphalée nouvelle, sensibilité du cuir chevelu et claudication de la mâchoire (le symptôme le plus spécifique). Le flou visuel transitoire représente un signe d’alarme d’une perte de vision permanente imminente (Neuropathie Optique Ischémique Antérieure Artéritique).

• L’option B est correcte : Dans le contexte d’une forte suspicion clinique d’ACG, particulièrement avec des symptômes visuels (transitoires ou permanents), des corticostéroïdes systémiques immédiats sont requis pour prévenir la cécité permanente de l’œil atteint et protéger l’œil controlatéral. On traite avant de confirmer le diagnostic.
• L’option A est incorrecte : Bien que la biopsie de l’artère temporale soit la référence pour le diagnostic, l’organisation prend du temps. Retarder les stéroïdes pour attendre une biopsie expose la patiente à un risque élevé de cécité permanente. La biopsie reste positive pendant des semaines après le début des stéroïdes.
• L’option C est incorrecte : Bien que la VSE et la CRP soient des tests diagnostiques essentiels, attendre les résultats en présence de symptômes visuels transitoires ne devrait pas retarder l’administration de stéroïdes si la suspicion clinique est élevée. En pratique, on pourrait prélever le sang et donner la pilule immédiatement, mais « Prescrire de la prednisone » est l’action de gestion critique.
• L’option D est incorrecte : Ceci traite un AIT potentiel mais ignore l’étiologie inflammatoire. L’ACG nécessite une immunosuppression.
• L’option E est incorrecte : Le tableau clinique pointe vers un processus vasculaire inflammatoire, et non une hémorragie intracrânienne.

Références

1. Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’Examen d’Aptitude Partie I. Récupéré de mcc.ca 
2. Société Canadienne d’Ophtalmologie. (2023). Lignes directrices de pratique clinique.
3. Choisir avec Sagesse Canada. (2023). Ophtalmologie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.
4. Bagheri, N., & Wajda, B. (2017). The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 7e édition. Wolters Kluwer.
5. Collège des médecins de famille du Canada. Cadre de compétences CanMEDS 2015.