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Internal MedicineRheumatologyPolyarthralgie : Douleur dans Plus de Quatre Articulations

Polyarthralgie : Douleur dans Plus de Quatre Articulations

Introduction

La polyarthralgie désigne une douleur articulaire touchant cinq articulations ou plus. Distinguer la polyarthralgie (douleur sans inflammation objective) de la polyarthrite (douleur avec signes objectifs d’inflammation comme gonflement, chaleur ou érythème) est une compétence essentielle pour l’EACMC1 et constitue une compétence fondamentale dans le rôle d’Expert Médical du programme CanMEDS.

Pour les étudiants en médecine canadiens et les diplômés internationaux, maîtriser l’approche de la douleur articulaire polyarticulaire est indispensable. Le diagnostic différentiel est vaste, allant des infections virales auto-limitées aux affections auto-immunes chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde (PR) ou le lupus érythémateux disséminé (LED).

🇨🇦 Contexte Canadien : Épidémiologie

L’arthrite touche environ 1 Canadien sur 5 (plus de 6 millions de personnes). Avec le vieillissement de la population, la prévalence devrait augmenter, ce qui alourdit le fardeau sur le système de santé canadien. Le diagnostic rapide et l’orientation vers un rhumatologue sont soulignés dans les lignes directrices provinciales afin de prévenir l’invalidité à long terme.

Approche Clinique de la Polyarthralgie

L’objectif principal de l’évaluation clinique est de catégoriser la présentation comme Inflammatoire vs Non inflammatoire (Mécanique) et Aiguë (<6 semaines) vs Chronique (≥6 semaines).

Étape 1 : Anamnèse (Le Point Pivot)

L’histoire est l’outil le plus puissant en rhumatologie. Vous devez différencier la douleur inflammatoire de la douleur mécanique.

CaractéristiqueInflammatoire (ex. PR, LED)Mécanique (ex. OA)
Raideur MatinaleProlongée (>60 minutes)Brève (<30 minutes)
Effet de l’ActivitéS’améliore avec le mouvement (Phénomène de gel)S’aggrave avec l’usage
Effet du ReposS’aggrave (Rend plus raide)S’améliore
Symptômes SystémiquesFatigue, fièvre, perte de poidsGénéralement absents
DébutSouvent insidieux (semaines à mois)Insidieux (années)

Étape 2 : Examen Physique

Effectuez un dépistage systématique GALS (Gait, Arms, Legs, Spine – Démarche, Bras, Jambes, Colonne vertébrale), suivi d’un examen articulaire détaillé.

  • Inspection : Recherchez un gonflement (perte des repères osseux), un érythème et une déformation (ex. déviation ulnaire, doigt en col de cygne).
  • Palpation : Évaluez la chaleur, l’épanchement (texture pâteuse) et la sensibilité au niveau de la ligne articulaire.
  • Amplitude des Mouvements (ADM) : Vérifiez l’ADM active et passive. Le crépitement suggère une OA.

Étape 3 : Reconnaissance des Schémas

Identifiez la distribution de l’atteinte articulaire.

  • Symétrique : PR, LED, arthrite virale.
  • Asymétrique : Arthrite psoriasique, arthrite réactionnelle (Reiter), arthropathies cristallines (Goutte/Pseudogoutte – bien que généralement mono/oligoarticulaire, peut être polyarticulaire).
  • Migratoire : Arthrite gonococcique, rhumatisme articulaire aigu, maladie de Lyme.
  • Atteinte Axiale : Spondylarthrite ankylosante, arthrite psoriasique, arthrite associée aux MIIH (Maladies Inflammatoires Intestinales).

Diagnostic Différentiel

Le différentiel de la polyarthralgie est vaste. Pour la préparation à l’EACMC1, organisez votre réflexion par durée.

1. Arthrite Virale

  • Parvovirus B19 : Présentation classique chez l’adulte (surtout les femmes exposées aux enfants). Imite la PR avec atteinte symétrique des petites articulations, mais est auto-limitée.
  • Hépatite B/C : Peut se présenter avec polyarthralgie/arthrite durant la phase prodromique.
  • Rubéole : Infection naturelle ou post-vaccinale.

2. Infection Gonococcique Disséminée (IGD)

  • Triade : Polyarthralgie (migratoire), Ténosynovite, Dermatite (éruption pustuleuse).
  • Fréquent chez les jeunes adultes sexuellement actifs.

3. Maladie du Tissu Conjonctif Précoce

  • La présentation initiale de la PR ou du LED peut être aiguë.

Investigations

Les investigations doivent être guidées par le tableau clinique (« Choisir avec soin Canada »). N’ordonnez pas un « Panel de Rhumatologie » de manière indiscriminée.

Analyses de Laboratoire

  1. Réactifs de Phase Aiguë :
    • VS & CRP : Élevés dans les affections inflammatoires. Normaux dans l’OA et la fibromyalgie.
  2. Sérologie (Si inflammation suspectée) :
    • Facteur Rhumatoïde (FR) : Sensible mais non spécifique (positif dans l’Hépatite C, l’endocardite, l’âge).
    • Anti-Peptides Citrullinés Cycliques (Anti-CCP) : Très spécifique (>95 %) pour la PR. Point clé pour l’EACMC1.
    • Anticorps Antinucléaires (AAN) : Haute sensibilité pour le LED (99 %), faible spécificité. À ne commander que si des signes de LED sont présents.
  3. Autres :
    • NFS : Anémie des maladies chroniques, leucopénie (LED), thrombocytose (inflammation active).
    • Analyse d’urine : Vérifier la protéinurie/cylindres (Néphrite lupique).
    • Sérologie virale : IgM Parvovirus B19, VHB/VHC si indiqué.

Imagerie

  • Radiographies :
    • PR précoce : Ostéopénie périarticulaire, gonflement des tissus mous.
    • PR tardive : Érosions marginales, pincement de l’interligne articulaire.
    • OA : Ostéophytes, sclérose sous-chondrale, pincement asymétrique de l’interligne articulaire.
⚠️

Choisir avec soin Canada : Ne pas demander de test AAN comme dépistage chez les patients sans symptômes ou signes spécifiques suggérant un lupus érythémateux disséminé (LED) ou une autre maladie du tissu conjonctif.

Lignes Directrices Canadiennes et Traitement

La prise en charge dépend de l’étiologie. L’objectif est de supprimer l’inflammation, de préserver la fonction et de prévenir la déformation.

Polyarthrite Rhumatoïde (Lignes directrices de la CR)

  • Orientation Précoce : Les patients avec une PR suspectée doivent être vus par un rhumatologue dans les 4 semaines.
  • Traiter jusqu’à l’Objectif : Viser la rémission ou une faible activité de la maladie.
  • Pharmacothérapie :
    1. DMARDs (Antirhumatismaux Modificateurs de la Maladie) : Le Méthotrexate est le médicament de référence (Gold standard).
    2. Adjuvants : AINS ou prednisone à faible dose pour une thérapie de pontage.
    3. Biologiques : Inhibiteurs du TNF (ex. Adalimumab, Étanercept) si le Méthotrexate échoue.

Ostéoarthrite (Osteoarthritis Research Society International - OARSI)

  • Non pharmacologique (Première ligne) : Perte de poids, exercice, physiothérapie.
  • Pharmacologique : AINS topiques (genou/main), AINS oraux (s’il n’y a pas de contre-indications), Acétaminophène (recommandation conditionnelle en raison de la faible efficacité). Injections de corticostéroïdes intra-articulaires.

Arthrite Virale

  • Prise en charge : Traitement symptomatique (AINS). Résolution généralement en quelques semaines.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

  • La symétrie est importante : La polyarthrite symétrique des petites articulations est une PR jusqu’à preuve du contraire.
  • Coupure de durée : L’arthrite chronique est définie par des symptômes persistants pendant ≥ 6 semaines.
  • Sérologie : L’Anti-CCP est plus spécifique que le FR pour la Polyarthrite Rhumatoïde.
  • Signaux d’alarme : Toujours écarter l’arthrite septique (même dans les présentations polyarticulaires) et la vascularite systémique.
  • Imitateurs viraux : L’infection par le Parvovirus B19 chez l’adulte ressemble exactement à la PR aiguë.
  • Atteinte vertébrale : La PR touche la colonne cervicale (subluxation C1-C2) mais épargne les colonnes thoracique et lombaire. L’OA et les Spondyloarthropathies touchent la colonne lombaire.
# Mnémotechniques pour l'EACMC1
 
**GRAVE** (Caractéristiques suggérant une Arthrite Inflammatoire)
**G** - Gonflement articulaire
**R** - Raideur matinale &gt; 1 h
**A** - Altération de la fonction (Perte de mobilité)
**V** - Vascularisation/Chaleur/Rougeur évidente
**E** - Épuisement/Perte de poids inexpliquée

Question Pratique

Scénario Clinique

Une femme de 42 ans consulte son médecin de famille pour une douleur et une raideur dans les mains et les pieds évoluant depuis 2 mois. Elle rapporte que la raideur est maximale le matin et dure environ 2 heures, s’améliorant au fur et à mesure que la journée avance. Elle signale également une fatigue générale. À l’examen physique, il y a un gonflement pâteux et une sensibilité des deuxièmes et troisièmes articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) et des articulations interphalangiennes proximales (IPP). Les articulations interphalangiennes distales (IPD) sont épargnées.

Quel est l’un des examens suivants le plus spécifique pour confirmer le diagnostic probable ?

  • A. Vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS)
  • B. Facteur Rhumatoïde (FR)
  • C. Anticorps anti-peptides citrullinés cycliques (Anti-CCP)
  • D. Anticorps Antinucléaires (AAN)
  • E. Radiographies des mains

Explication

La bonne réponse est :

  • C. Anticorps anti-peptides citrullinés cycliques (Anti-CCP)

Explication Détaillée :

La présentation clinique est classique de la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) :

  1. Démographie : Femme, âge moyen.
  2. Chronologie : > 6 semaines (2 mois).
  3. Nature inflammatoire : Raideur matinale > 1 heure, fatigue, gonflement « pâteux » (synovite).
  4. Distribution : Symétrique, petites articulations (MCP, IPP), épargnant les IPD (l’atteinte des IPD suggère une OA ou une Arthrite Psoriasique).

Pourquoi C est correct : Les anticorps Anti-CCP sont hautement spécifiques (>95 %) pour la PR. Bien que leur sensibilité soit comparable à celle du Facteur Rhumatoïde, leur spécificité élevée en fait le meilleur test de confirmation, surtout dans les formes précoces. Ceci est conforme aux objectifs de l’EACMC1 concernant la sélection des tests diagnostiques spécifiques.

  • Option A (VS) : Sensible à l’inflammation mais totalement non spécifique. Élevée en cas d’infection, de malignité et d’autres maladies auto-immunes.
  • Option B (FR) : Sensible (~70-80 %) mais non spécifique. Peut être positif dans l’Hépatite C, le syndrome de Sjögren, l’endocardite, et même chez les personnes âgées en bonne santé.
  • Option D (AAN) : Sensible pour le LED, mais non spécifique pour la PR. Bien que certains patients atteints de PR soient AAN positifs, ce n’est pas le test de choix pour le diagnostic.
  • Option E (Radiographies des mains) : Bien qu’utiles pour la référence et le suivi des dommages (érosions), les radiographies précoces de la PR ne montrent souvent que des gonflements des tissus mous ou une ostéopénie périarticulaire. L’Anti-CCP est meilleur pour la confirmation du diagnostic à ce stade.

Références

  1. Conseil médical du Canada. Objectifs cliniques et questions à choix multiples de l’EACMC, Partie I.
  2. Association Canadienne de Rhumatologie (ACR). Lignes directrices pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. rheum.ca 
  3. Choisir avec soin Canada. Rhumatologie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. choosingwiselycanada.org 
  4. Toronto Notes. Chapitre Rhumatologie. Édition 2023.
  5. Uptodate. Evaluation of the adult with polyarticular pain. Consulté en 2023.
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