Hypertension chez l’enfant

Introduction

L’hypertension pédiatrique est un problème de santé publique de plus en plus reconnu au Canada, largement alimenté par la prévalence croissante de l’obésité infantile. Pour l’EACMC1, il est crucial de comprendre la distinction entre l’hypertension primaire et secondaire, les techniques de mesure appropriées et les lignes directrices de prise en charge spécifiques au Canada.

En tant que futur médecin, vous devez incarner le rôle CanMEDS de l’Expert médical pour diagnostiquer avec précision cette affection « silencieuse » et le rôle de Défenseur des patients pour promouvoir tôt dans la vie des modifications du mode de vie.

Définition et Classification

Contrairement aux adultes, les seuils de tension artérielle (TA) pédiatriques ne sont pas des chiffres statiques (jusqu’à 13 ans). Ils sont basés sur l’âge, le sexe et la taille.

Définitions (Lignes directrices de Hypertension Canada)

• TA normale : PAS et PAD < 90e percentile.
• TA élevée : PAS et/ou PAD $\ge$ 90e percentile mais < 95e percentile.
• Hypertension : PAS et/ou PAD $\ge$ 95e percentile.
• Adolescents ($\ge$ 13 ans) : Les critères pour adultes s’appliquent ($\ge$ 120/80 mmHg est élevé; $\ge$ 130/80 mmHg est hypertension).

Stades de l’hypertension

Technique de mesure

Une mesure inappropriée est la cause la plus fréquente de faux diagnostics positifs. L’EACMC1 teste souvent les aspects techniques de la mesure de la TA.

Étiologie : Le facteur âge

Un concept fondamental pour l’EACMC1 est la relation inverse entre l’âge et la probabilité d’hypertension secondaire.

• Les enfants plus jeunes sont plus susceptibles de présenter une hypertension secondaire.
• Les adolescents sont plus susceptibles de présenter une hypertension primaire (essentielle).

Présentation clinique

La plupart des enfants sont asymptomatiques. L’hypertension est généralement détectée lors du dépistage de routine.

Hypertension symptomatique

Lorsque des symptômes surviennent, ils suggèrent une hypertension sévère ou une cause secondaire :

• Céphalées
• Étourdissements
• Épistaxis
• Troubles visuels
• Baisse des performances scolaires

Urgence hypertensive

Se manifeste par des lésions d’organes cibles (LOC) :

• SNC : Crises convulsives, altération de l’état mental (Encéphalopathie hypertensive).
• Cardiaque : Insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire.
• Rénale : Insuffisance rénale aiguë, hématurie.

Investigations

L’objectif est d’identifier les causes secondaires et d’évaluer les lésions des organes cibles.

1. Bilan initial (Tous les patients avec une HTA persistante)

• Analyse d’urine : Protéines, sang (Maladie parenchymateuse rénale).
• Chimie sanguine : Électrolytes, Urée, Créatinine (Fonction rénale, Syndrome de Conn/Aldostéronisme).
• Lipides à jeun et Glucose : Dépistage du syndrome métabolique.
• Échographie rénale : Anomalies structurelles.

2. Investigations spécifiques (Selon le tableau clinique)

• Échocardiogramme : Pour évaluer l’Hypertrophie Ventriculaire Gauche (HVG) — la preuve la plus fréquente de lésion d’un organe cible.
• Échographie Doppler / Angio-TDM / Angio-IRM : Si une maladie rénovasculaire est suspectée (ex. : souffle abdominal).
• Ratio Aldostérone/Rénine plasmatique : Si une hypokaliémie est présente.
• Catécholamines urinaires : Si un phéochromocytome est suspecté (palpitations, sudation).
• Polysomnographie : Si l’apnée obstructive du sommeil est suspectée.

Prise en charge

La prise en charge est conforme aux Lignes directrices de Hypertension Canada.

Non pharmacologique (Première ligne)

Sauf si le patient présente une HTA de stade 2 ou des symptômes, commencer par des changements de mode de vie pendant 6 mois.

• Régime alimentaire : Régime DASH (Approches diététiques pour arrêter l’hypertension), réduction de l’apport en sodium.
• Gestion du poids : Cruciale pour l’hypertension primaire.
• Activité physique : Activité physique modérée à vigoureuse 40 min/jour, 3-4 jours/semaine.

Traitement pharmacologique

Indications pour initier la médication :

1. Hypertension symptomatique.
2. Hypertension secondaire.
3. Lésion d’un organe cible (ex. : HVG à l’échographie).
4. Diabète sucré (type 1 ou 2).
5. Hypertension persistante malgré 6 à 12 mois de modification du mode de vie.
6. Hypertension de stade 2 (début souvent immédiat).

Agents de première ligne :

• Inhibiteurs de l’ECA (ex. : Énalapril) ou ARA : Préférés, surtout en cas de diabète ou de protéinurie.
  • Contre-indication : Grossesse (tératogène). Conseiller les adolescentes.
• Inhibiteurs calciques à longue durée d’action (ex. : Amlodipine).
• Diurétiques thiazidiques.

Note : Les bêta-bloquants ne sont généralement plus de première ligne pour l’hypertension primaire non compliquée chez l’enfant, sauf indication spécifique (ex. : post-réparation de coarctation).

Résumé des lignes directrices canadiennes

Les lignes directrices de Hypertension Canada pour les enfants soulignent :

1. Dépistage : La TA doit être mesurée à toutes les visites appropriées chez les enfants $\ge$ 3 ans.
2. TA cible :
   • HTA non compliquée : < 95e percentile.
   • Maladie rénale chronique (MRC) : < 50e percentile (par MAPA) ou < 90e percentile (en clinique).
3. MAPA : La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est recommandée pour écarter l’Hypertension de blouse blanche (fréquente chez les enfants) et identifier l’Hypertension masquée.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Taille du brassard : Trop petit = TA faussement élevée.
• Coarctation : Toujours vérifier les pouls fémoraux et la TA des jambes si la TA des membres supérieurs est élevée.
• Règle étiologique : Plus l’enfant est jeune et plus la TA est élevée, plus la cause est susceptible d’être secondaire.
• Maladie rénovasculaire : Cause la plus fréquente d’hypertension secondaire chez l’enfant (Dysplasie fibromusculaire).
• Première étape : Confirmer la lecture oscillométrique élevée par auscultation.
• Médication : Les inhibiteurs de l’ECA sont d’excellents agents de première ligne, mais nécessitent des conseils concernant leur tératogénicité chez les adolescentes.

Question d’exemple

Présentation de cas

Une fillette de 12 ans se présente à votre clinique pour un examen de maintien de la santé de routine. Elle n’a aucune plainte spécifique. Ses antécédents médicaux sont sans particularité. À l’examen physique, sa taille est au 50e percentile et son poids au 45e percentile. Sa tension artérielle est mesurée à 142/88 mmHg à l’aide d’un dispositif oscillométrique automatisé. Une mesure répétée 5 minutes plus tard donne 138/86 mmHg. L’examen physique révèle un souffle systolique entendu au milieu de l’abdomen. Les pouls fémoraux sont forts et égaux aux pouls brachiaux. L’analyse d’urine est normale.

Question

Laquelle des mesures suivantes représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de cette patiente ?

• A. Rassurer et vérifier à nouveau la tension artérielle dans 6 mois
• B. Commencer les modifications du mode de vie et réévaluer dans 3 mois
• C. Commencer l’Amlodipine 5 mg par jour
• D. Commander une échographie Doppler rénale
• E. Commander une collecte d’urine de 24 heures pour les catécholamines

Explication

La bonne réponse est :

• D. Commander une échographie Doppler rénale

Justification

Ce scénario clinique présente un cas classique d’Hypertension Secondaire due à une suspicion de Maladie Rénovasculaire (spécifiquement la Dysplasie Fibromusculaire).

1. Raisonnement clinique : La patiente est relativement jeune (12 ans) et non obèse, ce qui diminue la probabilité d’hypertension essentielle primaire. La tension artérielle est significativement élevée (gamme de stade 2 pour ses percentiles probables).
2. Constatation clé : La présence d’un souffle abdominal est très suggestive d’une sténose de l’artère rénale.
3. Prise en charge : Bien que les modifications du mode de vie (Option B) fassent partie de la prise en charge générale, elles sont insuffisantes pour une hypertension secondaire suspectée avec des chiffres aussi élevés. La rassurance (Option A) est inappropriée compte tenu de la sévérité. Commencer immédiatement un traitement (Option C) sans diagnostic est incorrect; il faut d’abord identifier l’étiologie, surtout lorsqu’une cause corrigeable est suspectée. Le phéochromocytome (Option E) est un diagnostic différentiel, mais un souffle abdominal oriente beaucoup plus vers une étiologie vasculaire qu’une tumeur sécrétant des catécholamines (qui se présenterait typiquement par des palpitations, des sueurs et une HTA épisodique).
4. Investigation : L’échographie Doppler rénale (ou l’angio-TDM/angio-IRM) est la modalité diagnostique de choix pour évaluer la sténose de l’artère rénale.

Références

1. Hypertension Canada. (2020-2022). Hypertension Canada Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. https://guidelines.hypertension.ca/ 
2. Flynn, J. T., et al. (2017). Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics.
3. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Hypertension.
4. Dionne, J. M., et al. (2020). Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Canadian Journal of Cardiology.