Prévention de la thromboembolie veineuse (TEV)
Introduction
La thromboembolie veineuse (TEV), qui comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), est une cause majeure de décès hospitaliers évitables. Pour l’EACMC1, démontrer sa compétence en prophylaxie de la TEV est crucial, reflétant les rôles CanMEDS d’Expert médical et de Défenseur des patients. Vous devez être capable de stratifier le risque, d’identifier les contre-indications à l’anticoagulation et de choisir les mesures prophylactiques appropriées en fonction des lignes directrices canadiennes.
Contexte canadien : La TEV touche environ 1 Canadien sur 1000 chaque année. Thrombosis Canada fournit les guides cliniques de référence souvent cités dans la pratique médicale et les examens au Canada.
Physiopathologie et stratification du risque
Comprendre le mécanisme de la thrombose est essentiel pour choisir la bonne stratégie préventive.
La triade de Virchow
La triade classique décrivant les trois grandes catégories de facteurs qui contribuent à la thrombose :
- Stase : Immobilité, paralysie, fibrillation auriculaire, obstruction veineuse.
- Lésion endothéliale : Chirurgie, traumatisme, cathéters intravasculaires.
- Hypercoagulabilité : Néoplasie, grossesse, thrombophilies héréditaires (Facteur V Leiden), thérapie œstrogénique.
Modèles d’évaluation du risque (MER)
Bien que le jugement clinique soit primordial, des scores spécifiques aident à quantifier le risque.
- Score de prédiction de Padoue : Utilisé pour les patients médicaux hospitalisés. Un score ≥ 4 indique un risque élevé.
- Modèle d’évaluation du risque de Caprini : Utilisé pour les patients chirurgicaux afin de déterminer la durée et le type de prophylaxie.
Facteurs de risque à haut rendement pour l’EACMC1
- Facteurs de risque forts : Fracture de la hanche ou de la jambe, arthroplastie de la hanche ou du genou, chirurgie générale majeure, traumatisme majeur, lésion de la moelle épinière.
- Facteurs de risque modérés : Chirurgie arthroscopique du genou, cathéters veineux centraux, chimiothérapie, insuffisance cardiaque congestive (ICC) ou insuffisance respiratoire, néoplasie, contraception orale, accident vasculaire cérébral (AVC), grossesse/post-partum.
- Facteurs de risque faibles : Alitement >3 jours, immobilité due à la position assise (voyage), âge croissant, obésité, varices.
Méthodes de thromboprophylaxie
La prophylaxie est largement classée en méthodes mécaniques et pharmacologiques.
1. Prophylaxie mécanique
Utilisée principalement lorsque l’anticoagulation est contre-indiquée (ex. : saignement actif, risque élevé de saignement, plaquettes <50 x 10⁹/L).
- Bas de contention à compression graduée (BCG) : Moins efficaces que la CPNI ; prudence en cas d’artériopathie périphérique.
- Compression pneumatique intermittente (CPNI) : Méthode mécanique préférée pour les patients chirurgicaux à haut risque.
2. Prophylaxie pharmacologique
Le traitement standard pour la plupart des patients hospitalisés à risque.
| Agent | Mécanisme | Notes cliniques canadiennes |
|---|---|---|
| HBPM (ex. : Dalteparine, Énoxaparine) | Inhibe le Facteur Xa > IIa | Première ligne pour la plupart des patients médicaux/chirurgicaux. Élimination rénale requise (prudence si DFG <30 mL/min). |
| Héparine non fractionnée (HNF) | Potentialise l’Antithrombine III | Préférée en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min). Demi-vie courte. Risque de THH. |
| Fondaparinux | Inhibiteur sélectif du Facteur Xa | Alternative chez les patients ayant des antécédents de THH. Contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère. |
| AOD (ex. : Rivaroxaban, Apixaban) | Inhibiteur direct du Xa ou de la thrombine | Largement utilisés en chirurgie orthopédique (arthroplastie de la hanche/genou). L’administration orale est pratique. |
| Warfarine | Antagoniste de la Vitamine K | Rarement utilisée pour la prophylaxie initiale en milieu hospitalier aigu en raison du délai d’action et des besoins de surveillance. |
Approche clinique de la prophylaxie
Étape 1 : Évaluer le risque de TEV
Déterminer si le patient est chirurgical, médical ou obstétrical. Appliquer les facteurs de risque appropriés (ex. : « S’agit-il d’une femme de 40 ans avec une pneumonie ou d’une femme de 80 ans après une fracture de la hanche ? »).
Étape 2 : Évaluer le risque de saignement
Vérifier les contre-indications absolues :
- Hémorragie active
- Traumatisme grave à la tête ou à la moelle épinière (avec hémorragie)
- Plaquettes <50 x 10⁹/L (seuil variable, mais <50 est un signal d’alarme)
- Coagulopathie (INR >1,5-2,0 non due à des causes réversibles)
Étape 3 : Choisir la modalité
- Risque de saignement élevé : Prophylaxie mécanique (CPNI).
- Risque de saignement faible : Prophylaxie pharmacologique (l’HBPM est généralement préférée à l’HNF en raison d’une administration une fois par jour et d’un risque plus faible de THH).
Étape 4 : Réévaluer
Une évaluation quotidienne du risque de saignement et de la fonction rénale est nécessaire.
Gestion spécifique aux scénarios (Lignes directrices canadiennes)
Patients médicaux hospitalisés
Patients médicaux hospitalisés (ex. : ICC, Pneumonie, Sepsis)
- Indication : Patients gravement malades admis à l’hôpital avec mobilité réduite.
- Première ligne : HBPM (ex. : Énoxaparine 40 mg SC par jour ou Dalteparine 5000 unités SC par jour).
- Insuffisance rénale (DFG <30 mL/min) : HNF 5000 unités SC BID ou TID.
- Durée : Jusqu’à la sortie ou le rétablissement d’une mobilité complète.
Complications de la prophylaxie
Thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH)
Une réaction potentiellement mortelle à médiation immunitaire.
- Soupçonner si : Chute du nombre de plaquettes de >50 % ou apparition d’une thrombose 5 à 10 jours après le début de l’héparine.
- Score 4T : Thrombocytopénie, Temps, Thrombose, oAutres causes exclues.
- Prise en charge :
- ARRÊTER toute héparine (y compris les rinçages).
- Envoyer les anticorps anti-héparine (ELISA) et l’essai fonctionnel (Test de libération de la sérotonine - Gold Standard).
- Commencer un anticoagulant non hépariné (ex. : Fondaparinux, Argatroban, Danaparoïde).
- NE PAS administrer de transfusions plaquettaires (peut précipiter la thrombose).
Points clés à retenir pour l’EACMC1
Liste de contrôle à haut rendement pour l’examen
- La fonction rénale est importante : Toujours vérifier la créatinine/DFG avant de prescrire une HBPM. Si DFG <30, passer à l’HNF.
- Grossesse : L’HBPM est sûre ; la Warfarine provoque une embryopathie.
- Épidurales : Se souvenir de la « règle des 12 heures » pour l’HBPM prophylactique afin de prévenir l’hématome épidural rachidien.
- Cancer : L’HBPM a historiquement été préférée à la Warfarine pour le traitement de la TEV chez les patients atteints de cancer (« essai CLOT »), bien que les AOD soient maintenant de plus en plus utilisés.
- Thrombophlébite superficielle : Généralement, ne nécessite pas d’anticoagulation complète, sauf si elle est proche de la jonction saphéno-fémorale (risque de TVP).
Question d’exemple
Scénario clinique Une femme de 72 ans est admise dans le service d’orthopédie suite à une arthroplastie totale de la hanche droite effectuée plus tôt aujourd’hui. Elle a des antécédents d’hypertension et de diabète de type 2 contrôlés par metformine. Sa clairance de la créatinine préopératoire était de 25 mL/min. Elle n’a aucun antécédent de troubles de la coagulation. L’équipe chirurgicale demande des ordonnances de prophylaxie de la TEV.
Laquelle des options pharmacologiques suivantes est la plus appropriée pour cette patiente ?
Options
Analyse détaillée :
- Analyse de la patiente : Arthroplastie totale de la hanche (Risque élevé de TEV). Constatation clé : Clairance de la créatinine de 25 mL/min (Insuffisance rénale sévère).
- Option A (Énoxaparine) : Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont éliminées par les reins. Bien que des ajustements de dose puissent être effectués, en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min), l’accumulation augmente considérablement le risque de saignement. Le dosage standard est contre-indiqué.
- Option B (HNF) : L’héparine non fractionnée est très peu éliminée par les reins et constitue l’agent préféré pour la prophylaxie de la TEV chez les patients souffrant d’insuffisance rénale sévère.
- Option C (Warfarine) : Bien qu’utilisée en orthopédie, elle met des jours à atteindre des niveaux thérapeutiques et il est difficile de maintenir un INR stable. Ce n’est généralement pas le choix immédiat postopératoire par rapport aux options d’héparine en milieu hospitalier.
- Option D (Dabigatran) : Il s’agit d’un AOD (Inhibiteur direct de la thrombine). Il est excrété à environ 80 % par les reins et est contre-indiqué ou nécessite une extrême prudence/réduction de dose (non spécifiée ici) en cas d’insuffisance rénale sévère.
- Option E (AAS) : Bien que les lignes directrices récentes suggèrent que l’AAS peut être utilisée chez certains patients orthopédiques à faible risque, cette patiente présente des comorbidités importantes et des risques rénaux. Comparée à l’HNF chez une patiente à haut risque avec insuffisance rénale, l’HNF est la réponse standard basée sur les lignes directrices pour la sécurité et l’efficacité dans la phase aiguë.
Références
- Thrombosis Canada. Clinical Guides: Thromboprophylaxis: Non-Orthopedic Surgery & Medical Patients. Disponible à : https://thrombosiscanada.ca
- Kahn SR, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.
- Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.
- Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de classement (EACMC) Partie I.