Troubles Somatiques et Troubles Apparentés
Introduction
Les troubles somatiques et troubles apparentés constituent un groupe d’affections psychiatriques caractérisées par des symptômes somatiques proéminents associés à une détresse et une altération significatives. Pour l’EACMC1, la compréhension de ces troubles est cruciale, car ils sont fréquemment rencontrés dans les milieux de soins primaires canadiens.
Ces troubles mettent à l’épreuve les rôles CanMEDS d’Expert médical et de Communicateur, nécessitant un équilibre entre l’élimination d’une pathologie organique et l’évitement d’investigations inutiles (Choisir avec soin Canada).
Aperçu EACMC1 : Le DSM-5 a abandonné le terme « Troubles somatoformes ». L’accent est désormais mis sur les symptômes positifs (symptômes somatiques angoissants plus pensées/sentiments/comportements anormaux) plutôt que sur l’absence d’explication médicale.
Classification et Critères du DSM-5-TR
Les principaux troubles de cette catégorie pertinents pour la préparation à l’EACMC1 comprennent :
- Trouble à prédominance de symptômes somatiques (TSS)
- Trouble d’anxiété liée à la maladie (TALM)
- Trouble de conversion (Trouble neurologique fonctionnel)
- Trouble factice
- Conditions médicales affectées par des facteurs psychologiques
Trouble à prédominance de symptômes somatiques
Trouble à prédominance de symptômes somatiques (TSS)
- Caractéristique principale : Un ou plusieurs symptômes somatiques qui sont pénibles ou entraînent une perturbation significative de la vie quotidienne.
- Critères psychologiques : Pensées, sentiments ou comportements excessifs liés aux symptômes somatiques ou aux préoccupations de santé associées, manifestés par au moins un des éléments suivants :
- Pensées disproportionnées et persistantes concernant la gravité des symptômes.
- Niveau d’anxiété élevé et persistant concernant la santé ou les symptômes.
- Temps et énergie excessifs consacrés à ces symptômes ou à ces préoccupations de santé.
- Durée : Bien qu’un symptôme somatique puisse ne pas être présent en continu, l’état symptomatique est persistant (typiquement > 6 mois).
Diagnostic Différentiel : Le Spectre de « l’Intention »
L’un des concepts à haut rendement pour l’EACMC1 est de distinguer les troubles somatiques, le trouble factice et la simulation.
| Condition | Production des symptômes | Motivation | Conscience Volontaire |
|---|---|---|---|
| Trouble à prédominance de symptômes somatiques | Inconsciente | Inconsciente (Détresse psychologique convertie en physique) | Non |
| Trouble de conversion | Inconsciente | Inconsciente | Non |
| Trouble factice | Consciente | Inconsciente/Interne (Pour assumer le « rôle de malade ») | Oui (de l’action), Non (de la motivation) |
| Simulation | Consciente | Consciente/Externe (Argent, drogues, éviter la prison/le travail) | Oui |
⚠️ Note sur la Simulation
La simulation n’est pas un trouble psychiatrique dans le DSM-5; c’est un « code V » (affection pouvant être un foyer de préoccupation clinique). Recherchez des incohérences entre la détresse alléguée et les résultats objectifs, ou un manque de coopération à l’évaluation.
Épidémiologie au Canada
- Prévalence : La prévalence du trouble à prédominance de symptômes somatiques est estimée à 5–7 % de la population générale.
- Soins primaires : Les symptômes somatiques représentent une part importante des visites chez les médecins de famille canadiens.
- Genre : Plus fréquent chez les femmes.
- Comorbidité : Taux élevés de troubles anxieux et dépressifs comorbides.
Approche de prise en charge (Contexte canadien)
La prise en charge nécessite une solide relation médecin-patient. L’objectif est souvent le soin, pas la guérison — se concentrer sur l’amélioration fonctionnelle plutôt que sur l’élimination totale des symptômes.
Étape 1 : Établir une alliance thérapeutique
Validez la souffrance du patient. Évitez de dire : « Tout est dans votre tête ». Dites plutôt : « Je crois que votre douleur est réelle, même si nos tests n’ont pas révélé de cause structurelle. » Cela correspond au rôle de Communicateur.
Étape 2 : Histoire et investigations limitées
Effectuez une anamnèse et un examen physique approfondis. N’ordonnez des investigations que si des signes objectifs l’indiquent.
- Choisir avec soin Canada : Évitez de répéter les investigations pour des symptômes stables.
- Examinez l’historique de « magasinage de médecins » (courant dans les dossiers de santé électroniques provinciaux canadiens comme ConnectingOntario ou Pharmanet).
Étape 3 : Visites régulières et planifiées
Planifiez des rencontres brèves et régulières (ex. : toutes les 4 à 6 semaines) plutôt que des visites « au besoin » (prn). Cela réduit l’anxiété et les visites aux urgences.
Étape 4 : Déplacer l’accent sur la fonction
Demandez : « Qu’êtes-vous incapable de faire à cause de ce symptôme ? » Fixez de petits objectifs fonctionnels (ex. : marcher 10 minutes par jour) plutôt que des objectifs sans douleur.
Étape 5 : Psychothérapie
La Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est le traitement psychologique de première ligne. Elle remet en question les croyances inadaptées concernant la maladie.
Étape 6 : Pharmacothérapie
Les médicaments sont une seconde ligne ou sont utilisés pour les comorbidités (Anxiété/Dépression).
- ISRS/IRSNa : (ex. : Fluoxétine, Venlafaxine) peuvent aider à la modulation de la douleur et à l’anxiété sous-jacente.
- À éviter : Les opioïdes et les benzodiazépines en raison du risque élevé de dépendance.
L’approche CARE MD
Un moyen mnémotechnique utile pour la gestion dans les soins primaires :
Stratégie CARE MD
- C - Comportementale (TCC) / Consultation (Psychiatrie)
- A - Asséssment des autres conditions médicales/psychiatriques (Écarter la dépression)
- R - Rendez-vous réguliers (Contingents sur le temps, non sur les symptômes)
- E - Empathie (Valider la souffrance)
- M - Médecine-Psychiatrie (Éducation sur le lien corps-esprit)
- D - Dire non aux méfaits (Limiter les tests/références)
Lignes directrices et ressources canadiennes
- Choisir avec soin Canada : Conseille spécifiquement de ne pas effectuer d’imagerie pour les lombalgies, sauf en présence de « drapeaux rouges ». Ceci est très pertinent pour les patients atteints de TSS présentant une douleur chronique.
- Réseau canadien pour les troubles de l’humeur et de l’anxiété (RCNTHA) : Bien que centré sur l’humeur/l’anxiété, leurs lignes directrices sur la pharmacothérapie de première ligne (ISRS/IRSNa) s’appliquent aux comorbidités souvent observées dans le TSS.
- Collèges des médecins et chirurgiens (ex. : CPSO) : Soulignent le devoir de signaler si un patient conduit dangereusement en raison d’une affection médicale (pertinent pour le trouble de conversion avec crises/syncope).
Points clés à retenir pour l’EACMC1
- Diagnostic d’exclusion ? Non. Bien que vous deviez écarter la maladie organique, le TSS est diagnostiqué par la présence de pensées/sentiments inadaptés concernant les symptômes, et non seulement par des tests négatifs.
- Signe de Hoover : Un signe classique pour la faiblesse fonctionnelle (Trouble de conversion). L’extension de la jambe « normale » se produit lorsque le patient est invité à fléchir la jambe « paralysée » contre résistance.
- La belle indifférence : Un signe classique (mais non sensible) dans le trouble de conversion où le patient semble peu préoccupé par un symptôme grave (ex. : cécité ou paralysie).
- Contre-transfert : Soyez conscient de votre propre frustration. Ces patients peuvent être perçus comme « difficiles ». L’examen pourrait tester votre capacité à maintenir votre professionnalisme.
- Factice vs Simulation : Recherchez la récompense. Si c’est pour être un « patient », c’est factice. Si c’est pour de l’argent/éviter le travail, c’est de la simulation.
Question d’exemple
Présentation de cas
Une femme de 28 ans consulte son médecin de famille se plaignant de ballonnements abdominaux « insupportables », de douleurs articulaires intermittentes et de « picotements » dans les mains. Elle apporte un classeur d’impressions Internet concernant les maladies auto-immunes. Au cours des 8 derniers mois, elle a consulté le service des urgences six fois et a vu trois spécialistes différents (Gastroentérologie, Rhumatologie, Neurologie), tous n’ayant trouvé aucune pathologie organique. Son examen physique aujourd’hui est sans particularité. Elle déclare : « Je passe toute la journée à penser à la maladie que je pourrais avoir; je ne peux pas me concentrer sur mon travail. » Elle est en larmes et insiste pour passer une IRM.
Question
Laquelle des mesures de prise en charge initiales suivantes est la plus appropriée ?
- A. La référer à un quatrième spécialiste (Immunologie) pour la rassurer.
- B. Commander une IRM complète du corps pour écarter définitivement toute pathologie.
- C. Planifier des rendez-vous de suivi brefs et réguliers avec le médecin de famille.
- D. Prescrire une benzodiazépine à forte dose pour l’anxiété.
- E. Confrontée la patiente en affirmant que ses symptômes ne sont pas réels.
Explication
La bonne réponse est :
- C. Planifier des rendez-vous de suivi brefs et réguliers avec le médecin de famille.
Explication détaillée : La patiente répond aux critères du Trouble à prédominance de symptômes somatiques (symptômes somatiques causant une détresse, temps/énergie excessifs consacrés aux symptômes, durée > 6 mois).
- Option C est la norme de référence pour la prise en charge dans les soins primaires. Des visites régulières, contingentes sur le temps (ex. : toutes les 4 semaines), empêchent le patient de générer de nouveaux symptômes pour « mériter » une visite médicale. Elle établit une alliance thérapeutique et permet une éducation progressive sur les mécanismes d’adaptation.
- L’option A renforce le comportement inadapté de la patiente (magasinage de médecins) et fragmente les soins.
- L’option B viole les principes de Choisir avec soin. Les tests inutiles entraînent des découvertes fortuites et une anxiété accrue.
- L’option D est incorrecte. Les benzodiazépines présentent un risque élevé de dépendance et ne traitent pas les distorsions cognitives fondamentales. Les ISRS seraient la pharmacothérapie préférée si indiquée.
- L’option E nuit à l’alliance thérapeutique. La souffrance du patient est réelle, même si la cause n’est pas organique.
Références
- American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.).
- Conseil médical du Canada. (n.d.). Objectifs des questions à choix multiples et de la prise de décision clinique de l’examen de la partie I de l’EACMC.
- Kurlansik, K., & Maffei, M. S. (2016). Somatic Symptom Disorder. American Family Physician, 93(1), 49-54.
- Choisir avec soin Canada. (n.d.). Recommandations en médecine familiale. Récupéré de choosingwiselycanada.org
- Toronto Notes. (2023). Psychiatry Chapter: Somatic Symptom and Related Disorders.