Troubles du métabolisme du calcium
Introduction
Les troubles de l’homéostasie calcique — l’hypercalcémie et l’hypocalcémie — sont des sujets à haut rendement pour l’EACMC1. En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer la compétence d’Expert médical en interprétant avec précision les valeurs de laboratoire, en comprenant les boucles de rétroaction physiologiques impliquant l’hormone parathyroïdienne (PTH) et la vitamine D, et en initiant une prise en charge appropriée.
Dans le contexte canadien, compte tenu de notre latitude nordique, la carence en vitamine D joue un rôle important dans les troubles du métabolisme du calcium. Ce guide est structuré pour vous aider à maîtriser ces concepts pour votre examen de licence médicale.
Valeurs de référence des laboratoires canadiens (Unités SI) :
- Calcium total : 2,20 – 2,60 mmol/L
- Calcium ionisé : 1,15 – 1,35 mmol/L
- Albumine : 35 – 50 g/L
- PTH : 1,6 – 6,9 pmol/L
Note : Les plages de référence peuvent varier légèrement d’un laboratoire à l’autre, mais celles-ci sont standard pour les besoins de l’EACMC1.
Homéostasie du calcium
Comprendre la physiologie est crucial pour répondre aux questions sur le « mécanisme de la maladie » à l’EACMC1.
Hormone parathyroïdienne (PTH)
Source : Glandes parathyroïdes (cellules principales). Déclencheur : Faible taux de calcium sérique. Actions :
- Os : Augmente la résorption (active les ostéoclastes).
- Rein : Augmente la réabsorption de Ca (TCD) et diminue la réabsorption de phosphate.
- Intestin : Augmente indirectement l’absorption de Ca en stimulant la 1-hydroxylase dans le rein (activation de la Vitamine D). Effet net : ↑ Calcium sérique, ↓ Phosphate sérique.
Formule du calcium corrigé
Environ 40 à 45 % du calcium est lié à l’albumine. L’hypoalbuminémie entraîne un taux de calcium total faussement bas. Calculez toujours le calcium corrigé ou mesurez le calcium ionisé.
// Formule pour le calcium corrigé (Unités SI)
Calcium Corrigé (mmol/L) = Calcium Mesuré + [0,02 x (40 - Albumine g/L)]Hypercalcémie
L’hypercalcémie est fréquente en milieu hospitalier. Pour l’EACMC1, rappelez-vous que 90 % des cas sont causés soit par l’Hyperparathyroïdie primaire, soit par une Néoplasie.
Étiologie
Un moyen mnémotechnique utile pour la préparation à l’EACMC1 est VITAMINS TRAP (en anglais) :
- Vitamines (Toxicité A et D)
- Immobilisation
- Thyrotoxicose
- Addison (Maladie d’)
- Milk-alkali syndrome (Syndrome de lait et alcali)
- Inflammatory disorders (Troubles inflammatoires, Sarcoïdose - les granulomes produisent de la 1,25-Vit D)
- Neoplastic diseases (Néoplasies/Cancer)
- Sarcoidosis (Sarcoïdose)
- Thiazides / Théophylline
- Rhabdomyolyse
- AIDS
- Primary Hyperparathyroidism (PHP) / Paget’s disease / Pheochromocytoma (Hyperparathyroïdie primaire / Maladie de Paget / Phéochromocytome)
Présentation clinique
Les symptômes sont corrélés à la rapidité d’apparition et au taux absolu.
Mnémonique EACMC1 : « Pierres, Os, Grogne et Plaintes » (Stones, Bones, Groans, and Moans)
- Pierres (Stones) : Calculs rénaux (oxalate de calcium), néphrocalcinose, polyurie/polydipsie (DI néphrogénique).
- Os (Bones) : Douleurs osseuses, fractures pathologiques, ostéite fibreuse kystique.
- Grogne (Groans) : Douleurs abdominales, constipation, pancréatite, ulcère gastroduodénal.
- Plaintes (Moans) : Symptômes psychiatriques (confusion, dépression, léthargie, coma).
- Cardiaque : Intervalle QT court.
Approche diagnostique
Étape 1 : Confirmer l’hypercalcémie
Répéter le taux de calcium sérique. Vérifier l’albumine et calculer le calcium corrigé ou mesurer le calcium ionisé.
Étape 2 : Mesurer la PTH intacte (iPTH)
C’est l’étape pivot dans le diagnostic différentiel.
-
PTH élevée ou « Inappropriément normale » : PTH-dépendante.
- Hyperparathyroïdie primaire (Adénome > Hyperplasie > Carcinome).
- Hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF).
- Différenciation : Vérifier le calcium urinaire sur 24 heures. Bas chez la HHF (<0,01 ratio clairance calcium/créatinine), Élevé/Normal en PHP.
-
PTH supprimée : PTH-indépendante.
- Passer à l’étape 3.
Étape 3 : Bilan des causes PTH-indépendantes
- PTHrP : Néoplasie (Carcinome épidermoïde du poumon, Carcinome rénal).
- Vitamine D 1,25-OH : Maladies granulomateuses (Sarcoïdose), Lymphome.
- Vitamine D 25-OH : Intoxication à la vitamine D.
- TSH : Hyperthyroïdie.
- SPEP/UPEP : Myélome multiple.
Prise en charge
La prise en charge dépend de la sévérité et des symptômes.
1. Hypercalcémie sévère (Ca >3,5 mmol/L) ou symptomatique
C’est une urgence médicale.
- Expansion volémique (Première ligne) : Saline normale IV (NaCl à 0,9 %). Réhydrate et favorise la calciurie.
- Objectif : Débit urinaire de 100-150 mL/h.
- Bisphosphonates : (p. ex., Pamidronate ou acide zolédronique).
- Inhibent les ostéoclastes. Met 2 à 4 jours à agir.
- Calcitonine :
- Début d’action rapide (heures) mais tachyphylaxie rapide (agit environ 48 heures). Utile comme pont en attendant l’effet des bisphosphonates.
- Glucocorticoïdes :
- Spécifiques pour la maladie granulomateuse (Sarcoïdose) ou le Lymphome (inhibe la 1-hydroxylase).
- Dialyse :
- Dernier recours en cas d’insuffisance rénale ou de taux mettant la vie en danger.
Diurétiques de l’anse (Furosémide) : Historiquement utilisés de manière systématique. Les lignes directrices actuelles suggèrent de les utiliser seulement en cas de surcharge volémique ou d’insuffisance cardiaque après réhydratation. Ils ne sont pas un traitement de première intention en monothérapie.
2. Hyperparathyroïdie primaire
- Chirurgie (Parathyroïdectomie) : Traitement définitif.
- Indications : Symptomatique (calculs, fractures), Âge <50 ans, Ca >0,25 mmol/L au-dessus de la limite supérieure, DFG <60, score T <-2,5.
- Médical : Cinacalcet (calcimimétique) si la chirurgie est contre-indiquée.
Hypocalcémie
Étiologie
| Catégorie | Causes | Mécanisme |
|---|---|---|
| PTH basse (Hypoparathyroïdie) | Excision chirurgicale (Thyroïdectomie), Auto-immune, Syndrome de DiGeorge, Carence en magnésium (nécessaire à la libération de la PTH), Hémochromatose/Wilson. | Absence de signal de la PTH pour mobiliser le Ca. |
| PTH élevée (Hyperparathyroïdie secondaire) | Carence en Vitamine D (Manque de soleil, malabsorption), Insuffisance rénale chronique (IRC), Hypoparathyroïdie pseudohypoparathyroïdienne (résistance à la PTH). | PTH inefficace ou augmentation compensatoire. |
| Autres | Pancréatite aiguë (saponification), Syndrome de lyse tumorale, Transfusions sanguines multiples (Le citrate lie le Ca). | Séquestration ou chélation. |
Présentation clinique
L’hypocalcémie augmente l’excitabilité neuromusculaire.
- Neuromusculaire : Paresthésies (extrémités des doigts, périorale), Tétanie, Laryngospasme, Convulsions.
- Cardiaque : Allongement de l’intervalle QT (Risque de Torsades de Pointes).
- Signes à l’examen physique :
- Signe de Chvostek : Taper le nerf facial en avant de l’oreille provoque une contraction des muscles faciaux.
- Signe de Trousseau : Gonfler le brassard de tension artérielle au-dessus de la pression systolique pendant 3 minutes provoque un spasme du poignet (plus spécifique que le signe de Chvostek).
Prise en charge
- Symptomatique aigu (Tétanie/Convulsions/Arythmies) :
- Gluconate de calcium IV (préféré au Chlorure de calcium en raison d’un risque moindre de nécrose tissulaire en cas d’extravasation).
- Chronique :
- Suppléments de calcium par voie orale (Carbonate de calcium ou Citrate).
- Vitamine D active (Calcitriol) en cas d’insuffisance rénale ou d’hypoparathyroïdie (incapacité à convertir la Vit D).
- Corriger le magnésium s’il est bas.
Lignes directrices et contexte canadien
1. Vitamine D au Canada
En raison de la latitude élevée, la carence en vitamine D est endémique au Canada.
- Lignes directrices d’Ostéoporose Canada : Une supplémentation de routine est souvent recommandée, surtout en hiver et pour les personnes âgées.
- Apport recommandé : Adultes <50 ans : 400–1000 UI par jour; Adultes >50 ans : 800–2000 UI par jour.
2. Choisir avec sagesse Canada (Choosing Wisely Canada)
- Ne pas effectuer de dépistage de masse de la carence en vitamine D.
- Tester uniquement les populations à haut risque (ostéoporose, rachitisme, malabsorption, maladie rénale).
3. Rôle CanMEDS : Défenseur des patients
Les médecins doivent préconiser des stratégies de prévention des chutes et un apport adéquat en calcium/vitamine D dans l’alimentation des personnes âgées afin de prévenir les fractures associées aux maladies osseuses dues aux troubles métaboliques du calcium.
Points clés à retenir pour l’EACMC1
- Hypercalcémie + PTH supprimée : Penser d’abord au cancer.
- Hypercalcémie + PTH élevée : Penser à l’Hyperparathyroïdie primaire.
- Hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF) : Affection bénigne. Ne pas retirer les parathyroïdes. Différencier de l’Hyperparathyroïdie primaire en utilisant le Calcium Urinaire (Bas dans la HHF).
- Modifications à l’ECG :
- Hypercalcémie = QT court.
- Hypocalcémie = QT long.
- Alcalose : Provoque une hypocalcémie aiguë (L’albumine lie plus de calcium en milieu alcalin, abaissant le calcium ionisé). C’est pourquoi l’hyperventilation provoque des paresthésies.
- Magnésium : Toujours vérifier les taux de Mg en cas d’hypocalcémie. L’hypomagnésémie provoque une résistance à la PTH et inhibe la sécrétion de PTH.
Question d’exemple
Scénario clinique Une femme de 68 ans se présente aux urgences avec une faiblesse profonde, une confusion et une polyurie depuis 3 jours. Sa fille rapporte que la patiente est de plus en plus léthargique et constipée. Les antécédents médicaux sont marqués par un cancer du sein diagnostiqué il y a 3 ans, traité par lumpectomie et radiothérapie. Elle ne prend actuellement aucun médicament.
Examen physique :
- TA : 100/60 mmHg
- FC : 104 bpm
- Signes de déshydratation sévère (muqueuses sèches, diminution du turgescence cutanée).
- Examen neurologique montrant une désorientation temporelle et spatiale, mais sans déficit focal.
Résultats de laboratoire :
- Calcium total : 3,6 mmol/L (Normal : 2,20–2,60 mmol/L)
- Albumine : 38 g/L (Normal : 35–50 g/L)
- Créatinine : 140 µmol/L (Base : 80 µmol/L)
- PTH : < 0,5 pmol/L (Normal : 1,6–6,9 pmol/L)
Quelle est la première étape de prise en charge la plus appropriée ?
Explication détaillée : Cette patiente présente une hypercalcémie sévère symptomatique (Calcium > 3,5 mmol/L avec confusion et déshydratation). La PTH supprimée suggère une cause non parathyroïdienne, probablement une Hypercalcémie d’origine maligne compte tenu de ses antécédents de cancer du sein (probablement des métastases osseuses ou une sécrétion de PTHrP).
- Réanimation volémique (Option B) : Les patients souffrant d’hypercalcémie sévère sont presque toujours gravement déshydratés en raison d’un diabète insipide néphrogénique (l’hypercalcémie altère la capacité du rein à concentrer l’urine) et d’un apport insuffisant. La première priorité est de restaurer le volume intravasculaire avec une solution saline isotonique (NaCl à 0,9 %). Cela améliore le DFG et favorise l’excrétion du calcium (calciurie).
- Bisphosphonates (Option A) : Bien que les bisphosphonates IV (p. ex., pamidronate, acide zolédronique) soient la pierre angulaire du traitement de l’hypercalcémie maligne, ils mettent 24 à 72 heures pour atteindre leur effet maximal. Ils doivent être commencés après ou simultanément à l’hydratation, mais l’hydratation est l’étape immédiate pour sauver la vie.
- Diurétiques de l’anse (Option C) : Le furosémide ne doit pas être utilisé tant que la patiente n’est pas complètement réhydratée, car il peut aggraver la déshydratation et les anomalies électrolytiques. Il est réservé aux patients en surcharge volémique ou souffrant d’insuffisance cardiaque.
- Calcitonine (Option D) : La calcitonine agit rapidement (en quelques heures) mais son effet est faible et elle développe rapidement une tachyphylaxie. Elle est souvent utilisée comme adjuvant aux bisphosphonates, mais ce n’est pas l’étape initiale de réanimation par rapport aux fluides.
- Hémodialyse (Option E) : Elle est réservée aux patients souffrant d’insuffisance rénale sévère ou d’hypercalcémie menaçant le pronostic vital, réfractaire aux autres mesures.
À retenir pour l’EACMC1 : Toujours hydrater en premier lieu en cas d’hypercalcémie sévère.
Références
- Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs des questions à choix multiples et de prise de décision clinique de la partie I de l’EACMC.
- Ostéoporose Canada. (2023). Lignes directrices de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge de l’ostéoporose au Canada.
- Choisir avec sagesse Canada. (s.d.). Endocrinologie et métabolisme.
- Goltzman, D. (2023). Approach to Hypercalcemia. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
- Toronto Notes. (2023). Endocrinologie : Troubles du calcium. Toronto Notes for Medical Students, Inc.