Les chutes chez la personne âgée : un guide complet pour l’EACMC1

Introduction

Pour les étudiants en médecine canadiens et les diplômés internationaux préparant l’EACMC1 (Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I), la compréhension des chutes dans la population gériatrique est essentielle. Les chutes sont l’un des « Géants de la gériatrie » et représentent une cause majeure de morbidité, de mortalité et de perte d’autonomie chez les personnes âgées.

Dans le cadre du modèle CanMEDS, la gestion des chutes exige qu’un Expert médical diagnostique les étiologies, qu’un Défenseur des patients mette en œuvre des stratégies de prévention, et qu’un Collaborateur travaille avec des équipes multidisciplinaires (physiothérapie, ergothérapie, pharmacie).

Physiopathologie et étiologie

Les chutes sont rarement dues à une cause unique; elles sont généralement multifactorielles, résultant d’une interaction complexe entre des facteurs intrinsèques (liés au patient) et des facteurs extrinsèques (liés à l’environnement).

L’approche systémique

La stabilité nécessite l’intégration des apports sensoriels (vision, proprioception, vestibulaire), du traitement central et de la réponse musculo-squelettique. Une défaillance dans l’un de ces systèmes peut entraîner une instabilité.

Mnémoniques pour l’EACMC1

Utilisez le mnémonique DAME pour vous souvenir des principales catégories de risque :

D - Drogues et alcool
A - Altérations physiologiques liées à l'âge
M - Maladies (problèmes médicaux)
E - Environnement (dangers environnementaux)

Évaluation clinique

L’objectif de l’évaluation est d’identifier les facteurs de risque modifiables et de traiter les pathologies sous-jacentes.

Investigations diagnostiques

Les investigations doivent être guidées par l’histoire et l’examen physique. N’ordonnez pas des tests au hasard sans justification clinique.

Prise en charge et prévention

La prise en charge doit être multifactorielle et interdisciplinaire.

Prise en charge aiguë

1. Traiter les blessures immédiates (fractures, hématome sous-dural).
2. Traiter le facteur précipitant médical aigu (ITU, pneumonie, déshydratation).

Interventions de gestion chronique et de prévention

Interventions non pharmacologiques

• Exercice : Entraînement à l’équilibre et à la force (ex. : Tai Chi, Programme d’exercices d’Otago).
• Modification de l’environnement : Évaluation de la sécurité à domicile par l’ergothérapie (retrait des tapis, amélioration de l’éclairage).
• Vision/Audition : Chirurgie de la cataracte, prothèses auditives.
• Chaussures : Chaussures fermées, antidérapantes, avec talon fermé.
• Protecteurs de hanche : Peuvent réduire les fractures de la hanche chez les personnes âgées institutionnalisées (les preuves sont mitigées/l’observance est faible).

Lignes directrices canadiennes

La familiarité avec ces lignes directrices est essentielle pour l’EACMC1.

Choisir avec soin Canada (Choosing Wisely Canada)

• Gériatrie : « Ne pas utiliser les benzodiazépines ou autres hypnotiques sédatifs comme premier choix pour l’insomnie, l’agitation ou le délirium chez les personnes âgées. »
• Médecine d’urgence : « Ne pas demander de TDM crânienne pour les adultes ayant subi une lésion mineure à la tête, à moins que la règle de décision clinique validée (ex. : Règle canadienne de la TDM crânienne) ne soit positive. »

Ostéoporose Canada

• Recommander la supplémentation en vitamine D pour tous les adultes canadiens toute l’année.
• Personnes âgées (65 ans et +) : 800–2000 UI par jour.

Société canadienne de gériatrie (SCG)

• Met l’accent sur les « 5 M » de la gériatrie : Maintien de la mobilité, Mieux gérer les médicaments, Mieux gérer la maladie, Maintien de la mémoire, Mettre l’accent sur ce qui compte le plus (Matters Most).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Hypotension orthostatique : Toujours mesurer la TA en position couchée et debout. C’est une cause fréquente et réversible de chute.
• Benzodiazépines : Elles constituent un signal d’alarme majeur dans les questions de l’EACMC1. La bonne réponse implique souvent la diminution progressive ou l’arrêt de leur prise.
• Test TUG : Savoir qu’un temps > 12-15 secondes est anormal.
• Vitamine D : La supplémentation de routine est la norme de soins pour la prévention des chutes/fractures au Canada.
• Contentions : Les contentions physiques (sangles, ceintures pelviennes) augmentent généralement le risque de blessure et sont déconseillées.
• Syncope vs. Chute : Faire une distinction claire. La syncope implique une perte de conscience et une perte du tonus postural. Une « chute brutale » (drop attack) est une faiblesse soudaine des jambes sans perte de conscience.

Question pratique

Explication

La bonne réponse est :

• C. Initier une diminution progressive du lorazépam

Explication détaillée : Cette patiente présente une chute probablement mécanique, aggravée par une hypotension orthostatique et des effets secondaires médicamenteux.

• C est correct : Le lorazépam (une benzodiazépine) est un facteur de risque important de chute chez les personnes âgées en raison de la sédation, du ralentissement cognitif et de l’altération de l’équilibre. Choisir avec soin Canada déconseille fortement l’utilisation de benzodiazépines pour l’insomnie chez les personnes âgées. La diminution progressive de ce médicament est une intervention à haut rendement pour réduire le risque de chute.
• A est incorrect : Une TDM crânienne n’est pas indiquée. Elle n’a pas perdu connaissance, n’a pas de déficits focaux, et la chute est survenue il y a 2 jours sans détérioration (en référence aux principes de la Règle canadienne de la TDM crânienne).
• B est incorrect : Bien que les protecteurs de hanche puissent être envisagés, ils ne préviennent pas la chute elle-même. Retirer la cause précipitante (le médicament) est une priorité plus élevée.
• D est incorrect : La patiente présente déjà une hypotension orthostatique (chute de la PAS de 25 mmHg). L’augmentation des antihypertenseurs aggraverait l’orthostase et augmenterait le risque de chute.
• E est incorrect : Bien que les examens de la vue fassent partie d’une évaluation multifactorielle, aucune pathologie visuelle aiguë n’est indiquée dans l’énoncé. Le problème médicamenteux est le facteur de risque modifiable le plus flagrant et le plus immédiat.

Références

1. Agence de la santé publique du Canada. Les chutes chez les personnes âgées au Canada : Deuxième rapport. Disponible à : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/promotion-sante-vieillissement-personnes-agees/publications/publications-grand-public/chutes-personnes-agees-canada-deuxieme-rapport.html 
2. Choisir avec soin Canada. Gériatrie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Disponible à : https://choosingwiselycanada.org/geriatrics/ 
3. Groupe de travail canadien sur la médecine préventive. Prévention des chutes chez les personnes âgées.
4. Ostéoporose Canada. Lignes directrices cliniques de 2010 pour le diagnostic et la prise en charge de l’ostéoporose au Canada.
5. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Chutes.
6. Stiell, I.G., et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001.