Troubles liés à l’usage de substances ou troubles addictifs

Introduction à la psychiatrie des dépendances pour l’EACMC1

Les troubles liés à l’usage de substances (TUS) représentent une part importante des objectifs en psychiatrie et en santé des populations de l’EACMC1. En tant que futur médecin canadien, comprendre les nuances de la médecine des dépendances est crucial, non seulement pour l’examen, mais aussi pour la pratique quotidienne dans le cadre des rôles CanMEDS d’Expert médical, de Communicateur et de Défenseur de la santé.

Dans le DSM-5, la distinction entre « abus » et « dépendance » a été remplacée par un continuum unique de Trouble lié à l’usage de substances, mesuré de léger à sévère.

Critères diagnostiques du DSM-5

Le diagnostic repose sur un schéma pathologique de comportements liés à l’usage de la substance. Pour diagnostiquer un TUS, au moins 2 des 11 critères suivants doivent être remplis sur une période de 12 mois.

Mnémonique : Les 11 critères (Regroupés)

Pour faciliter la préparation à l’EACMC1, regroupez les symptômes en quatre catégories : Contrôle altéré, Impact social, Usage à risque et Critères pharmacologiques.

Spécificateurs de sévérité :

• Léger : 2–3 symptômes
• Modéré : 4–5 symptômes
• Sévère : 6 symptômes ou plus

Outils de dépistage (Screening)

Le dépistage est une compétence essentielle pour l’EACMC1. Vous devez choisir l’outil approprié pour le profil du patient.

Trouble lié à l’usage de l’alcool (TUA)

L’alcool est la substance la plus fréquemment consommée de manière problématique au Canada.

Sevrage alcoolique

Le sevrage peut mettre la vie en danger. Le calendrier est crucial pour le raisonnement clinique de l’EACMC1.

Prise en charge du TUA

1. Gestion du sevrage aigu

• Évaluation : Utiliser l’échelle CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) pour guider le traitement.
• Pharmacothérapie : Benzodiazépines (Diazépam, Lorazépam, Chlordiazépoxide).
  • Le dosage déclenché par les symptômes est préféré au schéma fixe au Canada pour réduire la dose totale de médicament administrée et la durée du traitement.
  • Maladie hépatique : Utiliser le Lorazépam ou l’Oxazépam (métabolisés par glucuronidation, contournant l’oxydation de Phase I). Mnémonique : OTL (Hors du foie).

2. Pharmacothérapie à long terme (Prévention de la rechute)

Les lignes directrices canadiennes actuelles suggèrent d’offrir une pharmacothérapie aux patients atteints d’un TUA modéré à sévère.

• Naltrexone : Antagoniste des opioïdes. Réduit l’envie et l’effet euphorisant de l’alcool. Traitement de première ligne. Contre-indiqué en cas d’hépatite aiguë ou d’insuffisance hépatique.
• Acamprosate : Antagoniste des récepteurs NMDA/agoniste du GABA. Maintient l’abstinence. Sûr en cas de maladie hépatique; ajustement de dose nécessaire en cas d’insuffisance rénale.
• Disulfirame : Inhibe l’aldéhyde déshydrogénase. Provoque une réaction sévère si l’alcool est consommé. Traitement de deuxième ligne; nécessite une forte motivation.

Trouble lié à l’usage d’opioïdes (TUO)

Compte tenu de la crise des opioïdes au Canada, il s’agit d’un sujet critique pour l’EACMC1.

Présentation clinique

• Intoxication : Euphorie, apathie, dysphorie, agitation/ralentissement psychomoteur, jugement altéré.
• Triade de la surdose :
  1. Coma (Inconscience)
  2. Myosis (Pupilles fines)
  3. Dépression respiratoire (FR < 12)

Prise en charge

Lignes directrices canadiennes pour la TAO

Selon les lignes directrices de CRISM (Initiative canadienne de recherche sur l’usage de substances) :

1. Buprenorphine/Naloxone (Suboxone) : Traitement de première ligne.
   • Agoniste partiel (haute affinité, faible activité intrinsèque).
   • Profil plus sûr (effet plafond sur la dépression respiratoire).
   • Peut être prescrit par les médecins de première ligne (varie selon la province, mais généralement accessible).
2. Méthadone : Deuxième ligne (ou première ligne si le Suboxone est contre-indiqué ou a échoué).
   • Agoniste complet.
   • Risque plus élevé d’allongement de l’intervalle QT et de surdose.
   • Nécessite une exemption/formation spéciale pour être prescrite dans de nombreuses juridictions.
3. Morphine orale à libération lente (MOLS) : Troisième ligne pour les cas réfractaires.

Stades de changement (Modèle Transthéorique)

Comprendre où en est le patient dans son parcours est vital pour le rôle de Communicateur à l’EACMC1.

1. Précontemplation : Ne considère pas le changement. (« Je n’ai pas de problème. »)
2. Contemplation : Ambivalent face au changement. (« Je sais que c’est mauvais, mais ça m’aide à me détendre. »)
3. Préparation : Planifie le changement. (« J’ai cherché les heures des réunions des AA. »)
4. Action : Changement actif de comportement. (Assister à des réunions, s’abstenir).
5. Maintien : Changement soutenu depuis plus de 6 mois.
6. Récidive (Relapse) : Retour aux anciens comportements (Fait partie du cycle, pas un échec).

Entrevue motivationnelle (EM)

Utilisez le mnémonique OARS pour le counseling :

• Ouverture (Questions ouvertes)
• Affirmations
• Réflexion (Écoute réflexive)
• Synthèses (Résumés)

Lignes directrices canadiennes et santé publique

Les Lignes directrices canadiennes sur la consommation d’alcool et la santé (2023)

Le CCUSC (Centre canadien sur la réduction des méfaits liés à l’alcool et aux drogues) a publié des lignes directrices révisées qui représentent un changement de paradigme :

• 0 boisson par semaine : Ne pas boire présente des avantages, comme une meilleure santé et un meilleur sommeil.
• 2 consommations standard ou moins par semaine : Vous êtes susceptible d’éviter les conséquences liées à l’alcool pour vous-même ou pour autrui.
• 3 à 6 consommations standard par semaine : Votre risque de développer plusieurs types de cancer, y compris le cancer du sein et du côlon, augmente.
• 7 consommations standard ou plus par semaine : Votre risque de maladie cardiaque ou d’AVC augmente considérablement.

Réduction des méfaits

Ceci est une pierre angulaire de la médecine des dépendances canadienne. Exemples :

• Sites de consommation supervisée (SCS).
• Programmes d’échange de seringues (prévention du VIH, de l’hépatite C).
• Trousse de Naloxone à emporter.
• Programmes d’alcool géré (MAPs).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Priorité : Toujours écarter en premier lieu le sevrage potentiellement mortel (Alcool/Benzodiazépines) ou la surdose (Opioïdes).
• Sécurité : Chez un patient agité, la désescalade verbale est la première étape. Si une contention pharmacologique est nécessaire, les antipsychotiques (ex. : Halopéridol) ou les benzodiazépines (ex. : Lorazépam) sont utilisés.
• Double diagnostic : Les troubles concomitants (TUS + maladie mentale) sont la règle, et non l’exception. Traiter les deux simultanément.
• Populations spéciales :
  • Grossesse : Le sevrage aux opioïdes peut entraîner la mort fœtale. La TAO (Méthadone ou Buprenorphine) est préférée au sevrage médicalement supervisé.
  • Adolescents : La consommation de cannabis est associée à un risque accru de développer des troubles psychotiques.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 48 ans se présente aux urgences accompagné de la police. Il a été trouvé confus dans un parc public. À l’examen, il est agité, diaphorétique et présente un tremblement grossier des mains. Ses signes vitaux sont : Température 38,1°C, Fréquence cardiaque 118 bpm, Pression artérielle 158/96 mmHg, Fréquence respiratoire 22/min. Il est désorienté dans le temps et l’espace. Il a des antécédents de trouble lié à l’usage de l’alcool, mais n’en a pas consommé depuis environ 3 jours en raison de difficultés financières.

Quel est le traitement pharmacologique initial le plus approprié ?

• A. Halopéridol
• B. Phénytoïne
• C. Lorazépam
• D. Carbamazépine
• E. Disulfirame

Explication

La bonne réponse est :

• C. Lorazépam

Explication : Ce patient présente des signes et symptômes compatibles avec le Delirium Tremens (DT), la forme la plus grave du sevrage alcoolique. Les caractéristiques cliniques comprennent une hyperactivité autonome (tachycardie, hypertension, fièvre, diaphorèse), de l’agitation et une confusion globale (délire), survenant 48 à 96 heures après l’arrêt de l’alcool.

• Option C (Lorazépam) : Les benzodiazépines sont la pierre angulaire du traitement du sevrage alcoolique et des DT. Elles agissent en potentialisant l’activité du GABA, compensant ainsi la déficience en GABA causée par la consommation chronique d’alcool. Le Lorazépam est un excellent choix, surtout si la fonction hépatique est inconnue ou compromise, car il ne nécessite pas d’oxydation hépatique.
• Option A (Halopéridol) : Les antipsychotiques abaissent le seuil épileptogène et peuvent aggraver l’instabilité autonome dans les DT. Ils peuvent être utilisés en appoint pour l’agitation sévère, mais jamais en monothérapie.
• Option B (Phénytoïne) : Les anticonvulsivants comme la phénytoïne sont inefficaces pour prévenir ou traiter les convulsions de sevrage alcoolique.
• Option D (Carbamazépine) : Bien que la carbamazépine puisse être utilisée pour gérer le sevrage léger à modéré en ambulatoire, elle n’est pas appropriée pour la prise en charge aiguë du delirium tremens aux urgences.
• Option E (Disulfirame) : Il s’agit d’un traitement d’aversion utilisé pour la prévention de la rechute chez les patients stables et abstinents. Il n’a aucun rôle dans la gestion aiguë du sevrage.

Point clé à retenir : Les benzodiazépines sont le traitement de première ligne du délire de sevrage alcoolique.

Références

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
2. Bruneau, J., et al. (2018). Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline. CMAJ, 190(9), E247-E257. [Lignes directrices CRISM]
3. Centre canadien sur la réduction des méfaits liés à l’alcool et aux drogues (CCUSC). (2023). Lignes directrices canadiennes sur la consommation d’alcool et la santé : Rapport final.
4. Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH). (n.d.). Gestion du sevrage alcoolique.
5. Collège des médecins du Canada. (n.d.). Objectifs des questions à choix multiples et de la prise de décision clinique de l’Examen de la partie I de l’EACMC.