Œil Rouge (L’Œil Rouge)

Introduction à l’Œil Rouge pour l’EACMC1

L’œil rouge (hyperémie) est l’une des présentations ophtalmologiques les plus fréquentes dans les cliniques de première ligne et les services d’urgence canadiens. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer le rôle Expert Médical des CanMEDS en distinguant efficacement les affections bénignes et auto-limitées (ex. : conjonctivite virale) des urgences menaçant la vision (ex. : glaucome aigu par fermeture de l’angle, kératite infectieuse).

Ce guide se concentre sur le raisonnement clinique, le diagnostic différentiel et la prise en charge de l’œil rouge dans le contexte des soins de santé canadiens.

Approche Clinique de l’Œil Rouge

Une approche systématique est essentielle pour ne pas manquer de pathologie critique.

Anamnèse

Lors de la prise d’antécédents pour un patient présentant un œil rouge, concentrez-vous sur les symptômes suivants de « Drapeau Rouge » :

• Douleur : Sensation de corps étranger/grattement (surface) contre douleur profonde/lancinante (sclérite/glaucome).
• Photophobie : Suggère une iritis/uvéite ou une kératite.
• Changements Visuels : Vision floue, halos autour des lumières (glaucome), ou perte de vision.
• Écoulement : Purulent (bactérien), aqueux (viral/allergique), ou muqueux/filant (allergique).

Examen Physique

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel peut être largement catégorisé par l’anatomie impliquée ou la présence de douleur.

Comparaison des Types de Conjonctivite

Un sujet fréquent de l’EACMC1 est de distinguer les types de conjonctivite.

Sujets à Haut Rendement pour l’EACMC1

1. Glaucome Aigu par Fermeture de l’Angle (GAFA)

Ceci est une urgence ophtalmologique.

• Facteurs de Risque : Hypermétropie, origine Inuite/Asiatique (chambres antérieures peu profondes), médicaments (anticholinergiques, sympathomimétiques).
• Présentation : Cornée « voilée », pupille moyennement dilatée et fixe, œil dur comme de la pierre à la palpation.
• Prise en Charge :
  1. Diminuer la PIO : Acétazolamide (IV/PO), bêta-bloquants topiques (Timolol), agonistes alpha (Brimonidine).
  2. Constricter la pupille : Pilocarpine (une fois la pression abaissée).
  3. Traitement définitif : Iridotomie Périphérique au Laser (IPL).

2. Œil Rouge Associé aux Lentilles de Contact

• Pathogène : Pseudomonas aeruginosa est le pathogène redouté.
• Prise en Charge : Ne jamais couvrir (patcher) un œil rouge chez un porteur de lentilles de contact. Nécessite des gouttes de fluoroquinolone (ex. : Moxifloxacine) et un suivi rapproché.

3. Uvéite Antérieure (Iritis)

• Associations : Spondyloarthropathies HLA-B27 (Spondylarthrite Ankylosante, Arthrite Réactive, MII, Arthrite Psoriasique).
• Traitement : Corticoïdes topiques (prednisolone) et cycloplégiques (pour dilater la pupille afin de prévenir les synéchies et réduire la douleur).

Lignes Directrices Canadiennes et Intendance

Choisir avec Sagesse Canada

• Antibiotiques pour la Conjonctivite : Ne pas prescrire systématiquement d’antibiotiques pour une conjonctivite aiguë légère à modérée. La plupart des cas sont viraux ou allergiques et s’auto-résolvent.
• Imagerie : Ne pas demander d’imagerie (TDM/IRM) pour un œil rouge simple, sauf si une cellulite orbitaire ou un traumatisme est suspecté.

Société Canadienne d’Ophtalmologie (SCO)

• Zona Ophtalmique : Les patients présentant un zona impliquant le bout du nez (signe de Hutchinson) doivent être vus par un ophtalmologiste pour exclure une atteinte oculaire. Les antiviraux oraux (Valacyclovir/Famciclovir) doivent être commencés dans les 72 heures.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Conjonctivite Néonatale :
  • Jour 2–5 : Neisseria gonorrhoeae (Hyperaiguë, purulente, urgence). Tx : Ceftriaxone IM.
  • Jour 5–14 : Chlamydia trachomatis. Tx : Érythromycine orale.
• Contre-indications des Gouttes pour le Glaucome :
  • Bêta-bloquants (Timolol) $\rightarrow$ À éviter en cas d’asthme/MPOC/bloc cardiaque.
• Utilisation des Stéroïdes : Ne jamais prescrire de stéroïdes topiques (ex. : Pred Forte) sans avoir exclu une Kératite à Herpes Simplex (coloration à la fluorescéine). Les stéroïdes peuvent provoquer des « ulcères géographiques » et une perforation cornéenne dans le cas d’HSV.

// Mnémonique pour les symptômes du Glaucome Aigu par Fermeture de l’Angle :
const AACG_Symptoms = {
  H: "Halos autour des lumières",
  A: "Aïe oculaire (sévère)",
  R: "Rougeur oculaire (cilial flush)",
  D: "Dilatation pupillaire (moyenne et fixe)",
  S: "Sensation de cornée voilée (œdème)"
};

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une étudiante de 24 ans se présente au service d’urgence avec une douleur sévère, une rougeur et une photophobie de l’œil droit évoluant depuis 1 jour. Elle porte des lentilles de contact souples et admet dormir avec occasionnellement. Elle rapporte que sa vision est floue de l’œil atteint.

Examen Physique :

• Acuité Visuelle : OD 20/80, OG 20/20.
• Inspection : Injection conjonctivale et cilial flush significatifs à l’OD.
• Lampe à Fente : Une opacité blanche de 2 mm est visible sur la cornée centrale.
• Coloration à la Fluorescéine : L’opacité se colore brillamment en vert.

Question

Laquelle des mesures initiales suivantes est la plus appropriée ?

• A. Prescrire des gouttes de gentamicine topique et renvoyer le patient avec un suivi dans 48 heures.
• B. Appliquer un pansement occlusif sur l’œil droit et prescrire des analgésiques oraux.
• C. Prescrire des gouttes d’acétate de prednisolone topique pour réduire l’inflammation.
• D. Obtenir des prélèvements cornéens pour culture et référer immédiatement à un ophtalmologiste.
• E. Rassurer la patiente qu’il s’agit d’une infection virale et recommander des larmes artificielles.

Explication

La bonne réponse est :

• D. Obtenir des prélèvements cornéens pour culture et référer immédiatement à un ophtalmologiste.

Analyse Détaillée

• Diagnostic : La présentation clinique (porteuse de lentilles de contact, douleur sévère, opacité cornéenne blanche qui se colore) est classique de la Kératite Bactérienne (Ulcère Cornéen). L’organisme le plus souvent en cause chez les porteurs de lentilles est Pseudomonas aeruginosa.
• Pourquoi D est correct : La kératite bactérienne est une urgence menaçant la vision. Pseudomonas peut perforer la cornée rapidement (en 24 à 48 heures). Le traitement standard implique l’obtention de cultures (prélèvement) pour guider l’antibiothérapie et le début d’un traitement antibiotique topique intensif (souvent tobramycine/céphazoline fortifiée ou monothérapie par fluoroquinolone comme la moxifloxacine). Ceci nécessite une gestion ophtalmologique urgente.
• Pourquoi A est incorrect : La gentamicine seule est souvent insuffisante pour les ulcères sévères, et un suivi de 48 heures est trop long ; ces patients nécessitent une évaluation quotidienne (ou bi-quotidienne) initialement.
• Pourquoi B est incorrect : NE JAMAIS couvrir (patcher) un porteur de lentilles de contact avec un œil rouge ou une suspicion d’ulcère cornéen. Le pansement crée un environnement chaud et sombre qui favorise la croissance bactérienne (surtout Pseudomonas).
• Pourquoi C est incorrect : Les stéroïdes topiques sont contre-indiqués dans la prise en charge initiale de la kératite infectieuse, car ils inhibent la guérison de la plaie et la réponse immunitaire, pouvant entraîner une perforation.
• Pourquoi E est incorrect : La présence d’une opacité cornéenne (infiltrat) exclut une simple conjonctivite virale.

Références

1. Conseil Médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Ophtalmologie. Disponible à mcc.ca.
2. Choisir avec Sagesse Canada. Ophtalmologie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.
3. Société Canadienne d’Ophtalmologie. Lignes Directrices de Pratique Clinique.
4. Hampton Roy, F., et al. (2023). Ocular Differential Diagnosis.
5. Toronto Notes 2024. Chapitre Ophtalmologie.