Anémie : Un Guide Complet pour l’EACMC1

Introduction

L’anémie est l’une des présentations cliniques les plus courantes rencontrées dans la pratique médicale canadienne, touchant un large éventail de la population, des enfants aux personnes âgées. Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de comprendre la base physiologique, l’approche diagnostique et la prise en charge de l’anémie.

Dans le contexte du modèle CanMEDS, la gestion de l’anémie exige le rôle d’Expert Médical pour poser un diagnostic correct, mais aussi celui de Défenseur des Patients pour aborder les déterminants sociaux sous-jacents de la santé (ex. : disponibilité de la nutrition dans les communautés autochtones éloignées) et de Gestionnaire des Ressources pour utiliser judicieusement les produits sanguins et les investigations.

Classification et Approche

La manière la plus efficace d’aborder l’anémie pour l’EACMC1 est morphologique, basée sur le Volume Globulaire Moyen (VGM).

Mnémonique pour l’Anémie Microcytaire (TAILS)

Une mnémonique classique utile pour les étudiants en médecine canadiens :

• T - Thalassémie
• A - Anémie des Maladies Chroniques
• I - Intoxication au Fer (Ferriprive)
• L - Lead Poisoning (Intoxication au Plomb)
• S - Sidéroblastique (Anémie)

Démarche Diagnostique

Suivez cette approche étape par étape pour évaluer un patient anémié.

Interprétation des Tests du Fer

La différenciation entre l’Anémie Ferriprive (AF) et l’Anémie des Maladies Chroniques (AMC) est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1.

Anémies Spécifiques à Haut Rendement

1. Anémie Ferriprive (AF)

• Étiologie :
  • Hommes adultes/Femmes ménopausées : Saignement gastro-intestinal (cancer, ulcère, angiodysplasie) jusqu’à preuve du contraire.
  • Femmes en âge de procréer : Ménorragie.
  • Enfants/Personnes âgées : Carence nutritionnelle (le thé/café inhibe l’absorption).
• Prise en charge :
  • Fer oral (fumarate/sulfate ferreux). Clé : Prendre avec de la Vitamine C (jus d’orange) pour améliorer l’absorption ; éviter le calcium/antiacides.
  • Fer IV (Monoferric, Venofer) en cas d’intolérance au traitement oral ou si une correction rapide est nécessaire.
  • Traiter la cause sous-jacente (ex. : écarter un cancer du côlon).

2. Carence en Vitamine B12

• Étiologie : Anémie pernicieuse (anticorps anti-facteur intrinsèque), résection de l’iléon terminal, régime végétalien.
• Caractéristiques : Anémie macrocytaire, symptômes neurologiques (paresthésies, dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière - perte de la vibration/proprioception).
• Diagnostic : B12 basse. Si les résultats sont limites, mesurer l’Acide Méthylmalonique (AMM) (Élevé en carence en B12).
• Traitement : B12 IM (Cyanocobalamine) ou B12 orale à haute dose.

3. Anémies Hémolytiques

• Analyses : LDH augmentée, Bilirubine non conjuguée augmentée, Haptoglobine diminuée, Réticulocytes augmentés.
• Immunes : Test de Coombs direct positif (Anémie Hémolytique Auto-Immune).
• Non-immunes : Microangiopathiques (PTT/SHU/CIVD) - rechercher des Schistocytes.

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec Sagesse

Comprendre les pratiques spécifiques au Canada est essentiel pour l’EACMC1.

Choisir avec Sagesse Canada : Transfusion

Dépistage pendant la Grossesse

Les lignes directrices canadiennes recommandent le dépistage de l’anémie (FSC) chez toutes les femmes enceintes au premier trimestre et entre 24 et 28 semaines. La supplémentation en fer n’est pas universelle, mais recommandée pour celles dont la ferritine est < 30 ug/L.

Considérations de Santé Autochtone

Soyez conscient de la prévalence accrue de l’anémie nutritionnelle dans les communautés éloignées en raison de l’insécurité alimentaire (coût élevé des aliments périssables). Reconnaissez également que l’infection à H. pylori (causant gastrite et malabsorption du fer) est plus fréquente dans certaines populations du Nord.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Liste de contrôle pour l’étude :

  • Différencier Micro/Normo/Macro en fonction du VGM.
  • Mémoriser les schémas des tests du fer pour l’AF vs l’AMC.
  • Reconnaître que la « Pancytopénie » nécessite une biopsie de la moelle osseuse (écarter Leucémie/Anémie Aplasique).
  • Identifier les signes neurologiques comme étant uniques à la carence en B12 (vs. Folates).
  • Rappelez-vous : Chez une personne âgée présentant une nouvelle AF, la Coloscopie est l’étape suivante obligatoire, même en présence d’hémorroïdes.

• Formules :

  Saturation du Transferrin = (Fer Sérique / CTFF) x 100

Question Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 68 ans consulte son médecin de famille se plaignant d’une fatigue croissante et d’un essoufflement à l’effort au cours des 3 derniers mois. Il ne signale aucune douleur thoracique. Ses antécédents médicaux sont marqués par une arthrose, pour laquelle il prend occasionnellement du naproxène. Il nie tout méléna ou hématochézie.

Constantes vitales : TA 130/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 18/min. Examen Physique : Pâleur conjonctivale notée. Abdomen souple et non douloureux. Aucune organomégalie. Analyses :

• Hémoglobine : 85 g/L
• VGM : 72 fL
• Ferritine : 8 ug/L
• Plaquettes : 450 x 10^9/L

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

• A. Prescrire du sulfate ferreux oral et vérifier l’hémoglobine dans 3 mois
• B. Demander une coloscopie et une gastroscopie
• C. Transfuser 1 unité de globules rouges concentrés
• D. Rassurer le patient que ceci est un effet secondaire du naproxène et cesser le médicament
• E. Demander une biopsie de la moelle osseuse

Explication

La bonne réponse est :

• B. Demander une coloscopie et une gastroscopie

Explication Détaillée : Ce patient présente un tableau classique d’Anémie Ferriprive (AF) chez un homme âgé, comme en témoignent l’anémie microcytaire (VGM < 80 fL), la ferritine basse (diagnostic d’AF) et la thrombocytose réactive (plaquettes élevées fréquentes en cas de saignement actif/AF).

• Option B (Correcte) : Chez tout homme ou femme ménopausée présentant une anémie ferriprive confirmée, il faut écarter un cancer gastro-intestinal, et ce, indépendamment de la présence ou non de symptômes de saignement manifeste. L’utilisation d’AINS (naproxène) augmente également la possibilité d’ulcère gastroduodé ou de gastrite. L’évaluation endoscopique (supérieure et inférieure) est donc la norme de soins.
• Option A (Incorrecte) : Bien que le remplacement du fer fasse partie du traitement, il est négligent de traiter l’anémie sans identifier la cause sous-jacente dans cette démographie. Retarder le diagnostic d’un cancer colorectal potentiel est une erreur critique.
• Option C (Incorrecte) : Selon Choisir avec Sagesse Canada, la transfusion est généralement réservée aux patients dont l’Hb est < 70 g/L ou à ceux qui sont hémodynamiquement instables/symptomatiques avec douleur thoracique. Ce patient est stable.
• Option D (Incorrecte) : Bien que les AINS puissent provoquer des saignements, supposer que c’est la seule cause sans visualisation est dangereux.
• Option E (Incorrecte) : La biopsie de la moelle osseuse est invasive et réservée aux cas où la cause reste incertaine après l’investigation non invasive ou si une anémie aplasique/leucémie est suspectée (généralement associée à une pancytopénie, et non à une anémie isolée avec thrombocytose).

Références

1. Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I : Prise de décisions cliniques et questions à choix multiples. Récupéré de mcc.ca.
2. Choisir avec Sagesse Canada. (2023). Médecine transfusionnelle : Dix choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Récupéré de choosingwiselycanada.org.
3. Goldman, L., & Schafer, A. I. (2020). Goldman-Cecil Medicine (26e éd.). Elsevier.
4. BC Guidelines. (2019). Iron Deficiency - Investigation and Management. Guidelines & Protocols Advisory Committee.
5. Toronto Notes. (2023). Chapitre Hématologie. Toronto Notes for Medical Students, Inc.