Douleur Abdominale Chronique : Guide d’étude pour l’EACMC1

Introduction

La douleur abdominale chronique est une présentation fréquente dans les cliniques de soins primaires et de gastroentérologie au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les étiologies organiques et fonctionnelles, appliquer les rôles CanMEDS (particulièrement Expert médical et Communicateur), et utiliser une approche diagnostique fondée sur des données probantes et rentable.

Définition

Douleur Abdominale Chronique : Inconfort abdominal continu ou intermittent d’une durée d’au moins 3 à 6 mois. Elle peut être liée à une pathologie organique spécifique ou être un trouble de l’interaction intestin-cerveau (DGI), anciennement connu sous le nom de troubles gastro-intestinaux fonctionnels.

Physiopathologie et Classification

Comprendre le mécanisme de la douleur est crucial pour la prise en charge. Dans le contexte de la préparation à l’EACMC1, catégorisez la douleur en trois types principaux :

Douleur Viscérale : Sourde, mal localisée, souvent médiane. Causée par la distension ou le spasme des organes creux.
Douleur Somatique (Pariétale) : Aiguë, bien localisée. Causée par l’irritation du péritoine pariétal (ex. : racine du mésentère).
Douleur Référencée : Ressentie à un endroit éloigné de l’organe affecté (ex. : douleur à l’épaule due à une irritation diaphragmatique).

Douleur Fonctionnelle vs Organique

La décision clinique la plus critique est de distinguer les troubles fonctionnels (comme le SCI) de la maladie organique (comme la MICI ou la malignité).

Caractéristique	Fonctionnelle (ex. : SCI, Dyspepsie fonctionnelle)	Organique (ex. : MICI, Cancer, Ulcère gastroduodénal)
Évolution	Longue histoire, souvent fluctuante	Progressive ou stable
Perte de poids	Rare (sauf par évitement alimentaire)	Fréquente (Signe d’alarme)
Symptômes nocturnes	Rares (ne réveille pas le patient)	Fréquents (réveille le patient)
Début	Souvent <50 ans	Souvent >50 ans (nouveau début)
Lien avec le stress	Fortement corrélé	Variable
Résultats de laboratoire	Normaux	Anormaux (Anémie, CRP, Calprotectine)

Évaluation Clinique

Anamnèse (Accent sur l’EACMC1)

Lors de la prise d’anamnèse pour l’EACMC1, concentrez-vous sur le mnémonique OPQRST et recherchez spécifiquement les Signes d’Alarme (Drapeaux Rouges).

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CRITIQUE : Drapeaux Rouges (Signes d’Alarme) La présence de l’un des éléments suivants impose une investigation organique (ex. : endoscopie, imagerie) :

Perte de poids involontaire
Saignement rectal / Méléna
Symptômes nocturnes réveillant le patient
Antécédents familiaux de cancer colorectal (CCR), de MICI ou de maladie cœliaque
Début après 50 ans (âge de dépistage canadien pour le CCR)
Dysphagie ou odynophagie progressive
Anémie ferriprive inexpliquée
Masse palpable ou adénopathie

Examen Physique

Général : Signes d’anémie, jaunisse, cachexie.
Abdominal : Distension, cicatrices (adhérences), masses, organomégalie, sensibilité focale.
Toucher rectal (TR) : Essentiel en cas de changement des habitudes intestinales ou de saignement rectal.

Approche Diagnostique

Une approche par étapes prévient la surinvestigation, conformément aux recommandations de Choisir avec Sagesse Canada.

Étape 1 : Investigations de base

Pour la plupart des patients souffrant de douleur chronique, un dépistage limité est approprié pour écarter les causes organiques courantes.

NFS (Numération Formule Sanguine) : Écarter l’anémie/l’infection.
CRP (Protéine C Réactive) : Écarter l’inflammation (MICI).
Anticorps anti-transglutaminase tissulaire IgA (tTG-IgA) : Dépistage de la maladie cœliaque (Prévalence élevée au Canada).
Analyse d’urine : Écarter les infections urinaires chroniques/calculs.

Étape 2 : Tests ciblés

Basé sur le profil symptomatique prédominant :

Prédominance de diarrhée : Calprotectine fécale (pour différencier le SCI de la MICI), Culture des selles/Parasites (s’il existe des facteurs de risque).
Symptômes digestifs supérieurs : Test de dépistage de H. pylori (test respiratoire à l’urée ou antigène fécal).
Douleur dans le quadrant supérieur droit : Échographie abdominale.

Étape 3 : Investigations avancées

Réservées aux patients présentant des Drapeaux Rouges ou ceux qui ne répondent pas au traitement empirique.

Endoscopie digestive haute (Gastroscopie) : Dysphagie, perte de poids, âge >55 ans avec dyspepsie nouvelle.
Coloscopie : Saignement rectal, FIT positif (bien que le FIT soit uniquement pour le dépistage des asymptomatiques), suspicion de MICI.
TDM Abdomino-pelvienne : Suspicion de pancréatite chronique, lésions structurales.

Étiologies Courantes

Syndrome du Côlon Irritable (SCI)

Syndrome du Côlon Irritable (SCI)

La cause la plus fréquente de douleur abdominale chronique chez les jeunes Canadiens.

Critères de Rome IV : Douleur abdominale récurrente (au moins 1 jour/semaine au cours des 3 derniers mois) associée à deux des éléments suivants ou plus :
1. Liée à la défécation.
2. Associée à un changement de fréquence des selles.
3. Associée à un changement de forme (apparence) des selles.
Sous-types : SCI-C (Constipation), SCI-D (Diarrhée), SCI-M (Mixte).
Astuce EACMC1 : Le diagnostic est clinique s’il n’y a pas de drapeaux rouges. Ne demandez pas de TDM pour un SCI typique.

Stratégies de Prise en Charge

La prise en charge doit suivre une approche biopsychosociale.

1. Prise en charge non pharmacologique

Alimentaire :
- Régime pauvre en FODMAP : Fondé sur des données probantes pour le SCI. Recommandé sous la supervision d’un diététiste.
- Fibres : Les fibres solubles (ex. : Psyllium) sont mieux tolérées que les fibres insolubles (son) pour le SCI.
Thérapies psychologiques : La TCC et l’hypnothérapie ont prouvé leur efficacité pour les troubles de l’interaction intestin-cerveau.

2. Prise en charge pharmacologique

Condition	Agents de première ligne	Agents de deuxième ligne / Adjuvants
SCI-D	Lopéramide (au besoin)	Antidépresseurs tricycliques (ATC), Rifaximine (couverture restreinte au Canada), Éluxadoline
SCI-C	Laxatifs osmotiques (PEG 3350), Psyllium	Linaclotide, Prucalopride
Dyspepsie Fonctionnelle	IPP (essai de 4 à 8 semaines)	ATC, Prokinétiques (Dompéridone)
Douleur Chronique (Générale)	Antispasmodiques (Pinaverium, Dicyclomine)	Neuromodulateurs (Amitriptyline ou Nortriptyline à faible dose)

⚠️

Intendance des opioïdes : Les opioïdes sont contre-indiqués pour la douleur abdominale fonctionnelle chronique (SCI/Dyspepsie fonctionnelle) en raison du risque de syndrome de sevrage aux narcotiques (hyperalgésie induite par les opioïdes).

Lignes Directrices Canadiennes

Choisir avec Sagesse Canada

Ne pas effectuer de TDM abdominale pour l’évaluation de la douleur abdominale fonctionnelle chez les enfants ou les jeunes adultes, sauf en présence de symptômes ou signes d’alarme.
Ne pas maintenir un traitement chronique aux IPP pour les symptômes gastro-intestinaux sans tenter d’arrêter ou de réduire la dose au moins une fois par an.

Association Canadienne de Gastroentérologie (ACG)

Pour la dyspepsie non investiguée : Si âge >60 ans (ou >55 ans dans certains contextes) ou présence de signes d’alarme → Gastroscopie.
Si âge <60 ans et absence de signes d’alarme → Tester et traiter pour H. pylori.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Diagnostic d’exclusion (à nuancer) : Le SCI et la dyspepsie fonctionnelle sont des diagnostics positifs basés sur des critères (Rome IV), et non simplement des « diagnostics d’exclusion » après des tests exhaustifs.
Maladie cœliaque : Toujours dépister avec le tTG-IgA chez les patients présentant des symptômes de type SCI-D ou mixtes, car la maladie cœliaque est fréquente au Canada (environ 1 %).
Examen pelvien : Chez les femmes présentant une douleur abdominale basse, ne pas oublier de considérer les causes gynécologiques (Endométriose, ITPE) et d’effectuer un examen pelvien.
Somatic vs Viscéral : Le signe de Carnett (douleur accrue lors de la tension de la paroi abdominale) suggère une douleur de la paroi abdominale (somatique), et non une pathologie viscérale.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une femme de 26 ans consulte son médecin de famille pour des crampes abdominales intermittentes depuis 6 mois. Elle rapporte que la douleur est souvent soulagée par la défécation et est associée à des selles aqueuses et molles, 3 à 4 fois par jour. Elle signale des ballonnements abdominaux qui s’aggravent au cours de la journée. Elle nie tout saignement rectal, perte de poids ou symptômes nocturnes. Ses antécédents médicaux sont sans particularité. Il n’y a pas d’antécédents familiaux de maladie inflammatoire de l’intestin ou de cancer colorectal. L’examen physique révèle une légère sensibilité dans le quadrant inférieur gauche sans rebond ni défense. Le toucher rectal est normal.

Question

Lequel des énoncés suivants représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de cette patiente ?

A. Référence pour une coloscopie
B. Commander une TDM de l’abdomen et du pelvis
C. Prescrire une épreuve d’opioïdes pour le contrôle de la douleur
D. Commander une numération formule sanguine (NFS) et des anticorps anti-transglutaminase tissulaire IgA (tTG-IgA)
E. Commencer immédiatement un régime sans gluten

Explication

La bonne réponse est :

D. Commander une numération formule sanguine (NFS) et des anticorps anti-transglutaminase tissulaire IgA (tTG-IgA)

Explication détaillée : Cette patiente présente des symptômes classiques du Syndrome du Côlon Irritable à prédominance de diarrhée (SCI-D) basés sur les critères de Rome IV (douleur abdominale récurrente liée à la défécation, associée à un changement de fréquence/forme des selles).

Pourquoi D est correct : Bien que le SCI soit un diagnostic clinique, les lignes directrices canadiennes recommandent un dépistage limité pour écarter les mimiques organiques courantes, en particulier la maladie cœliaque et l’anémie/inflammation. La maladie cœliaque a une prévalence d’environ 1 % au Canada et ses symptômes chevauchent considérablement ceux du SCI-D. Une NFS permet de vérifier l’anémie (un signe d’alarme).
Pourquoi A est incorrect : La coloscopie n’est pas indiquée chez une jeune patiente (<50 ans) avec des symptômes typiques de SCI et aucun signe d’alarme (pas de saignement, pas de perte de poids, pas de symptômes nocturnes, ni d’antécédents familiaux de CCR/MICI).
Pourquoi B est incorrect : L’imagerie par TDM implique une exposition significative aux radiations et a un faible rendement pour le diagnostic du SCI. Choisir avec Sagesse Canada déconseille spécifiquement cette approche chez les jeunes patients présentant des symptômes fonctionnels.
Pourquoi C est incorrect : Les opioïdes sont contre-indiqués dans le SCI car ils peuvent provoquer un syndrome de sevrage aux narcotiques et aggraver la constipation/les problèmes de motilité.
Pourquoi E est incorrect : Un régime sans gluten ne doit jamais être commencé avant d’avoir testé la maladie cœliaque, car cela normaliserait la sérologie et l’histologie, rendant le diagnostic ultérieur impossible sans provocation au gluten.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs cliniques et questions à choix multiples de l’Examen de prise de décision clinique, Partie I de l’EACMC.
Association Canadienne de Gastroentérologie (ACG). Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge du syndrome du côlon irritable (SCI). https://www.cag-acg.org
Choisir avec Sagesse Canada. Recommandations en gastroentérologie. https://choosingwiselycanada.org/gastroenterology/
Lacy BE, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016 (Critères de Rome IV).
Moayyedi P, et al. Ligne directrice de pratique clinique de l’Association Canadienne de Gastroentérologie pour la prise en charge de la dyspepsie non investiguée.