Épanchement Pleural : Guide d’étude pour l’EACMC1

Introduction

L’épanchement pleural est une présentation clinique courante rencontrée tant en milieu hospitalier qu’en clinique externe au Canada. Pour l’EACMC1, la compréhension de la physiopathologie, de l’algorithme diagnostique (spécifiquement les Critères de Light) et de la prise en charge des épanchements pleuraux est essentielle. Ce sujet relève du rôle d’Expert médical du cadre CanMEDS, exigeant des candidats qu’ils démontrent des compétences en raisonnement diagnostique et en gestion.

Un épanchement pleural est défini comme une accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural. Chez les individus en bonne santé, environ 10 à 20 mL de liquide se trouvent dans l’espace pleural pour faciliter le mouvement pulmonaire.

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Contexte canadien : Au Canada, la cause la plus fréquente d’épanchement pleural dans la population générale est l’insuffisance cardiaque congestive (ICC). Cependant, dans le contexte des étiologies infectieuses, la pneumonie acquise en communauté demeure une cause principale. Soyez attentif à la tuberculose (TB) comme cause chez certains groupes démographiques, y compris les populations autochtones et les immigrants récents provenant de régions endémiques.

Physiopathologie et Classification

L’étape fondamentale dans l’analyse d’un épanchement pleural est de différencier un Transsudat d’un Exsudat. Cette distinction guide la démarche diagnostique et la prise en charge subséquente.

Critères de Light

C’est la référence absolue pour différencier les épanchements transsudatifs des exsudatifs.

💡 Règle des Critères de Light

Un épanchement pleural est un EXSUDAT si un ou plusieurs des critères suivants sont remplis :

Rapport Protéine liquide pleural / Protéine sérique > 0,5
Rapport LDH liquide pleural / LDH sérique > 0,6
LDH liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure de la normale pour la LDH sérique

Note : Si aucun des critères ci-dessus n’est rempli, l’épanchement est un Transsudat.

Transsudat vs Exsudat : Étiologie

Causes Transsudatives

Mécanisme : Causé par des déséquilibres dans les pressions hydrostatiques et oncotiques (facteurs systémiques).

Insuffisance Cardiaque Congestive (ICC) (Cause globale la plus fréquente)
Cirrhose (Hydrothorax hépatique)
Syndrome Néphrotique
Hypoalbuminémie
Dialyse péritonéale
Obstruction urinaire (Urinothorax)

Présentation Clinique

Anamnèse

Dyspnée : Le symptôme le plus fréquent.
Douleur thoracique pleurétique : Douleur aiguë aggravée par l’inspiration (suggère une inflammation).
Toux : Généralement sèche/non productive.
Symptômes constitutionnels : Fièvre (infection), perte de poids (néoplasie/TB), sueurs nocturnes (TB/néoplasie).

Examen Physique

Les résultats de l’examen physique sont à haut rendement pour l’EACMC1.

Signe	Constatation dans l’Épanchement Pleural	Physiopathologie
Inspection	Diminution de l’expansion thoracique du côté atteint	Restriction mécanique
Palpation	Diminution ou absence de frémissement tactile	Le liquide agit comme une barrière à la transmission du son
Percussion	Matité sourde	Le liquide est plus dense que le poumon rempli d’air
Auscultation	Diminution ou absence des bruits respiratoires	Le liquide atténue le son
Tests spéciaux	Égophonie (changement de E à A) à la bordure supérieure	Atélectasie de compression au-dessus du liquide

Approche Diagnostique

Étape 1 : Imagerie Initiale

La Radiographie Pulmonaire (RxP) est la modalité initiale.

Vue PA : Nécessite environ 200 mL de liquide pour émousser l’angle costo-diaphragmatique.
Vue Latérale : Plus sensible ; nécessite environ 50 mL.
Constatations : Émoussement de l’angle costo-diaphragmatique, « signe du ménisque ».

Étape 2 : Échographie au Point de Service (POCUS)

Très sensible et devient la norme de soins dans les services d’urgence et les unités de médecine interne canadiennes.

Identifie les poches de liquide.
Différencie le liquide de la consolidation.
Crucial pour guider la thoracocentèse afin de prévenir le pneumothorax.

Étape 3 : Thoracentèse Diagnostique

Indiquée pour les épanchements pleuraux nouveaux, sauf si l’étiologie est clairement l’ICC (et qu’il n’y a pas de signes avant-coureurs comme la fièvre ou l’asymétrie).

Contre-indications :

Coagulopathie sévère (INR > 2,0 est une contre-indication relative, mais les bénéfices l’emportent souvent sur les risques).
Infection cutanée au site d’insertion de l’aiguille.

Étape 4 : Analyse du Liquide Pleural

Toujours demander les « 4 C » :

Chimie (Protéines, LDH, Glucose, pH)
Cytologie (Néoplasie)
Comptage cellulaire (Formule différentielle)
Culture (Coloration de Gram, C&S)

Tests supplémentaires selon la suspicion : Amylase (pancréatite/rupture œsophagienne), Triglycérides (Chylothorax), Adénosine Désaminase (ADA - pour la TB).

Interprétation des Résultats du Liquide Pleural

Paramètre	Constatation	Signification Clinique
Glucose	< 3,3 mmol/L	Empyème, Polyarthrite Rhumatoïde, Néoplasie, TB
pH	< 7,20	Épanchement Parapneumonique Compliqué (Nécessite drainage)
Amylase	Élevée	Pancréatite, Rupture œsophagienne
Globules Rouges	> 100 000/mm³	Néoplasie, Traumatisme, Infarctus pulmonaire
Neutrophiles	Prédominants	Processus aigu (Pneumonie, EP, Pancréatite)
Lymphocytes	Prédominants	Processus chronique (Néoplasie, TB)

Prise en Charge

La prise en charge dépend entièrement de l’étiologie sous-jacente.

1. Épanchements Parapneumoniques et Empyème

C’est un domaine critique pour la prise de décision de l’EACMC1.

Non Compliqué

Exsudat stérile.

Critères : pH > 7,20, Glucose > 3,3 mmol/L, LDH < 1000.

Tx : Antibiotiques seuls.

Compliqué

Infecté/Inflammatoire.

Critères : pH < 7,20, OU Glucose < 3,3, OU LDH > 1000, OU coloration de Gram positive.

Tx : Antibiotiques + Drainage par Tube Thoracique.

Empyème

Pus franc.

Critères : Présence de pus à l’aspiration.

Tx : Antibiotiques + Tube Thoracique + Envisager VATS (Chirurgie) / Fibrinolytiques.

2. Épanchements Malins

Fréquent dans le cancer du poumon et du sein.
Prise en charge :
- Thoracentèse thérapeutique pour le soulagement des symptômes.
- Récidivant : Cathéter pleural à demeure (CPD) (préféré au Canada pour la gestion en ambulatoire) ou Pleurodèse (talc).

3. Épanchements Transsudatifs (ex. ICC)

Traiter la cause sous-jacente (Diurétiques).
Thoracentèse uniquement si réfractaire ou présence de caractéristiques atypiques.

Lignes Directrices Canadiennes et Perles Cliniques

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Choisir avec soin Canada : N’ordonnez pas de tomodensitogrammes thoraciques pour chaque épanchement pleural. Commencez par une RxP et une échographie. Le TDM est réservé aux cas compliqués, aux suspicions de néoplasie, ou lorsque la démarche initiale n’est pas concluante.

TB au Canada : Bien que les taux globaux soient faibles, envisagez toujours la TB chez les patients provenant de régions endémiques ou des communautés autochtones, surtout si l’épanchement est à prédominance lymphocytaire avec une forte concentration protéique.
Guidage Échographique : Santé Canada et les organismes provinciaux préconisent fortement la thoracocentèse guidée par échographie pour réduire le risque de pneumothorax iatrogène.

Mnémonique : « LIGHT » pour les Critères de Light

LDH liquide pleural/sérique > 0,6
Inflammation (Exsudat)
Grand (Rapport Protéine > 0,5)
Haute Protéine
Tiers (LDH liquide pleural > 2/3 limite sup. LDH sérique)

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Les Critères de Light sont la méthode définitive pour distinguer le transsudat de l’exsudat.
L’ICC est la cause la plus fréquente d’épanchement transsudatif ; la Pneumonie est la cause la plus fréquente d’épanchement exsudatif.
Un pH pleural < 7,20 dans un épanchement parapneumonique est une indication de drainage (tube thoracique), et non seulement d’antibiotiques.
La matité sourde à la percussion est le signe physique caractéristique.
Effectuez toujours une thoracentèse diagnostique pour un épanchement inexpliqué nouveau, sauf en cas d’ICC évidente.
Les épanchements dus à la Polyarthrite Rhumatoïde présentent typiquement un glucose très bas (< 1,6 mmol/L) et une LDH élevée.

Question d’Exemple

Présentation de Cas

Un homme de 62 ans se présente au service des urgences avec une histoire de 5 jours de fièvre, de toux productive et de douleur thoracique pleurétique droite progressive. Ses antécédents médicaux comprennent l’hypertension et le diabète de type 2.

À l’examen physique :

Température : 38,9°C
Fréquence cardiaque : 102 bpm
Fréquence respiratoire : 24/min
TA : 130/80 mmHg
Saturation en oxygène : 93 % à l’air ambiant

Examen respiratoire révèle une diminution des bruits respiratoires et une matité à la percussion sur la base pulmonaire droite. Une radiographie pulmonaire confirme une consolidation du lobe inférieur droit avec un épanchement pleural de taille modérée.

Une thoracocentèse diagnostique est réalisée sous guidage échographique. L’analyse du liquide donne les résultats suivants :

Apparence : Trouble
pH : 7,15
Glucose : 2,8 mmol/L
LDH : 1200 U/L
Coloration de Gram : Négative
Protéines : 45 g/L (Protéines sériques : 70 g/L)

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

Options

A. Continuer les antibiotiques intraveineux seuls et répéter la thoracocentèse dans 24 heures
B. Insérer un drain thoracique à petit calibre (thoracostomie)
C. Procéder à une bronchoscopie flexible
D. Demander une consultation en chirurgie thoracique pour une décortication immédiate
E. Administrer immédiatement des fibrinolytiques intra-pleuraux

Explication

La bonne réponse est :

B. Insérer un drain thoracique à petit calibre (thoracostomie)

Explication Détaillée :

Ce patient présente un épanchement parapneumonique compliqué.

Diagnostic : Le patient a une pneumonie (fièvre, toux, consolidation) et un épanchement pleural. L’analyse du liquide confirme un exsudat (Rapport Protéine Liquide/Sérique = 45/70 = 0,64, ce qui est > 0,5).
Stratification des Risques : La clé pour répondre à cette question réside dans l’interprétation des marqueurs du liquide pleural pour décider entre un épanchement simple ou compliqué.
- Épanchement Parapneumonique Simple : pH > 7,20, Glucose > 3,3 mmol/L, LDH < 1000 UI/L. Pris en charge avec des antibiotiques seuls.
- Épanchement Parapneumonique Compliqué : pH < 7,20, OU Glucose < 3,3 mmol/L, OU LDH > 1000 UI/L, OU coloration de Gram/culture positive (sans pus franc).
Application : Ce patient présente un pH de 7,15 (bas), un Glucose de 2,8 (bas) et une LDH de 1200 (élevée). Cela définit un épanchement parapneumonique compliqué.
Prise en Charge : Les épanchements compliqués nécessitent un drainage (contrôle de la source) en plus des antibiotiques pour prévenir l’évolution vers l’empyème et la fibrose (poumon piégé). Un drain thoracique à petit calibre est l’intervention initiale standard pour le drainage.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A : Les antibiotiques seuls sont insuffisants pour les épanchements compliqués (pH < 7,20) et peuvent entraîner un échec thérapeutique.
C : La bronchoscopie est indiquée en cas de suspicion d’obstruction endobronchique (ex. cancer) ou pour obtenir une culture si les expectorations sont négatives, mais le drainage de l’espace pleural est la priorité ici.
D : La chirurgie (VATS/décortication) est généralement réservée aux patients qui ne répondent pas à la mise en place d’un tube thoracique ou en cas d’empyème multiloculé complexe. Ce n’est pas la première étape avant l’insertion d’un drain.
E : Les fibrinolytiques (ex. tPA/DNase) sont utilisés pour les épanchements cloisonnés qui ne se drainent pas adéquatement avec un tube thoracique seul. Ce n’est pas la première étape immédiate avant même l’insertion d’un tube.

Références

Toronto Notes 2024. Chapitre Réspirologie : Épanchement Pleural. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
Light RW. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971-1977.
British Thoracic Society. BTS Pleural Disease Guideline 2010 (et mises à jour). Link
Choisir avec soin Canada. Médecine Respiratoire. Link
McMaster Textbook of Internal Medicine. Pleural Effusion. Édition Canadienne.