Soins Intrapartum et Postpartum

Introduction

Les soins intrapartum et postpartum sont des sujets à haut rendement pour l’EACMC1. En tant que diplômé médical canadien, on s’attend à ce que vous démontriez votre compétence dans les rôles CanMEDS d’Expert médical et de Défenseur des patients en gérant un travail normal, en reconnaissant les urgences obstétricales et en assurant une transition sécuritaire vers le puerpéral.

Ce guide se concentre sur les pratiques fondées sur des preuves, alignées sur les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), essentielles pour la préparation à l’EACMC1.

Soins Intrapartum : Gestion du Travail

Stades du Travail

Comprendre la physiologie et les délais du travail est fondamental.

Surveillance du Bien-être Fœtal (SBF)

Selon les Lignes directrices de la SOGC, la méthode de surveillance dépend du statut de risque.

Gestion de la Douleur

1. Non pharmacologique : Techniques de respiration, hydrothérapie, massage, changements de position.
2. Pharmacologique :
   • Protoxyde d’azote : Auto-administré.
   • Opioïdes : Morphine ou Fentanyl (Attention : risque de dépression respiratoire néonatale s’ils sont administrés près de l’accouchement).
   • Anesthésie régionale (Épidurale) : Norme de référence pour le soulagement de la douleur.
     • Contre-indications : Coagulopathie, infection au site, hypovolémie.
     • Effet secondaire courant : Hypotension maternelle (gérer avec des fluides, inclinaison latérale gauche).

Urgences Obstétricales

Hémorragie du Post-Partum (HPP)

Définie comme une perte sanguine >1000 mL pour une césarienne OU un accouchement vaginal (définition révisée de la SOGC), ou toute quantité provoquant une instabilité hémodynamique.

Les 4 T de l’HPP (Étiologie)

• Tonus (Atonie utérine - 70 % des cas)
• Trauma (Lacérations, Rupture, Inversion)
• Tissus (Placenta retenu)
• Thrombine (Coagulopathie)

Étapes de Gestion

Dystocie des Épaules

Une urgence obstétricale où l’épaule antérieure s’impacte derrière la symphyse pubienne. Signe : « Signe de la tortue » (la tête se rétracte contre le périnée).

Mnémonique de Gestion : ALARMER

• Appeler à l’aide.
• Lever les jambes (Manœuvre de McRoberts : hyperflexion des hanches).
• Antérieure désimpaction de l’épaule (Pression sus-pubienne - Jamais de pression fundique).
• Rotation (Manœuvre de vis de Wood).
• Manipulation pour retirer le bras postérieur.
• Épisiotomie (seulement pour faire de la place aux manœuvres, ne libère pas l’impaction osseuse).
• Roule sur quatre pattes (Manœuvre de Gaskin).

Soins Postpartum (Le Puerpéral)

Évaluation Immédiate (BUBBLE-HE)

• Beins (Lactation, fissures, mastite)
• Uterus (Involution : doit être au niveau de l’ombilic post-accouchement, descend de 1 cm/jour)
• Bexiga (Mictions, rétention)
• Bowels (Constipation, gaz)
• Lochies (Rubra $\rightarrow$ Sereuse $\rightarrow$ Blanche)
• Épisiotomie/Lacération (Guérison, infection)
• Homan (Vérification TVP - bien que la sensibilité/spécificité soit faible, penser au risque d’EVC)
• État Émotionnel (Attachement, humeur)

Prévention de l’Iso-immunisation Rhésus

Troubles de l’Humeur Postpartum

Distinguer entre le « Baby Blues », la dépression et la psychose est une cible fréquente de l’examen EACMC1.

Contraception

• Méthode d’Aménorrhée de la Lactation (MAM) : Efficace si allaitement exclusif, aménorrhée et bébé <6 mois.
• Pilules à base de progestatifs seuls (Minipilule) : Sûres immédiatement après l’accouchement.
• PCO combinées : À éviter dans les 3 à 6 premières semaines en raison du risque d’EVC et de l’impact potentiel sur la production de lait (œstrogènes).
• DIU : Peut être inséré immédiatement après la délivrance du placenta (taux d’expulsion plus élevé) ou à 6 semaines.

Lignes Directrices Canadiennes (SOGC)

Lignes directrices clés pertinentes pour l’EACMC1 :

1. Déclenchement du Travail (DT) : Recommandé pour la grossesse post-terme (41+0 à 42+0 semaines).
2. Streptocoque du Groupe B (SGB) : Dépistage universel à 35-37 semaines.
   • Positif : Pénicilline G IV pendant le travail (au moins 4 heures avant l’accouchement).
   • Statut inconnu + Facteurs de risque : Traiter si <37 semaines, fièvre >38°C, ou rupture des membranes >18 heures.
3. Césarienne à la Demande de la Mère : Le médecin n’est pas obligé de la pratiquer, mais doit fournir une référence pour un deuxième avis.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Gestion Active du Troisième Stade : Réduit le risque d’HPP de 60 %. Toujours ocytocine avec l’épaule antérieure.
• Définition HPP : Toute perte de sang provoquant une instabilité hémodynamique est la définition la plus cliniquement pertinente.
• Sulfate de Magnésium : Neuroprotection pour le fœtus <32 semaines et prophylaxie des convulsions dans la prééclampsie.
• Procidence du Cordon : Élever la partie présentante (main dans le vagin), position genu-pectorale, césarienne immédiate.
• Prophylaxie SGB : Non requise pour une césarienne planifiée avec membranes intactes, même si le statut SGB est positif.

Question Type

Scénario Clinique

Une femme de 28 ans, G2P2, vient de donner naissance à un garçon en bonne santé pesant 4100 g suite à un accouchement vaginal assisté par ventouse. Le placenta a été délivré spontanément 10 minutes plus tard. Trente minutes après la délivrance du placenta, l’infirmière vous appelle car la patiente a saturé deux compresses de sang rouge vif et semble pâle. Sa tension artérielle est de 90/50 mmHg et sa fréquence cardiaque est de 110 bpm. À l’examen abdominal, l’utérus est mou et palpable 3 cm au-dessus de l’ombilic.

Question

Quelle est la première étape de gestion la plus appropriée pour cette patiente?

• A. Administration de acide tranexamique IV
• B. Massage utérin bimanuel et perfusion rapide d’ocytocine
• C. Inspection du col et du vagin à la recherche de lacérations
• D. Transfert immédiat à la salle d’opération pour laparotomie
• E. Administration d’une injection intramyométriale de carboprost (Hemabate)

Explication

La bonne réponse est :

• B. Massage utérin bimanuel et perfusion rapide d’ocytocine

Explication détaillée : Cette patiente présente une Hémorragie du Post-Partum (HPP). La cause la plus fréquente d’HPP est l’Atonie Utérine (Tonus), représentant environ 70 % des cas. Les facteurs de risque dans ce scénario comprennent un nourrisson volumineux (macrosomie) et un accouchement instrumental.

• B est correct : Le signe physique d’un utérus « mou » (flasque) au-dessus de l’ombilic confirme l’atonie utérine. La gestion initiale de première ligne pour l’atonie implique une compression mécanique (massage bimanuel) et une amélioration pharmacologique de la contraction utérine (ocytocine). Ceci est conforme aux lignes directrices de la SOGC et à l’approche des « 4 T ».
• A est incorrect : L’acide tranexamique est un excellent adjuvant (essai TRAAP), mais ce n’est pas la première étape avant la compression mécanique et l’ocytocine en cas d’atonie.
• C est incorrect : Bien que le trauma (lacérations) soit le deuxième « T » et probable compte tenu de l’utilisation de la ventouse, l’utérus flasque pointe principalement vers l’atonie. Vous devez d’abord traiter l’atonie. Si l’utérus devient ferme mais que le saignement persiste, alors vous suspectez des lacérations.
• D est incorrect : La laparotomie est un dernier recours après l’échec des mesures médicales et chirurgicales conservatrices (comme le ballonnet).
• E est incorrect : Le carboprost est un agent de deuxième/troisième ligne utilisé si l’ocytocine et le massage échouent. Ce n’est pas la première étape.

Références

1. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). Manuel du cours ALARM (Avancement de la gestion du travail et des risques).
2. Ligne directrice de pratique clinique de la SOGC. Gestion active du troisième stade du travail : Prévention et traitement de l’hémorragie du post-partum.
3. Ligne directrice de pratique clinique de la SOGC. Surveillance du bien-être fœtal : Ligne directrice de consensus intrapartum.
4. Agence de la santé publique du Canada. Soins centrés sur la famille en maternité et pour les nouveau-nés : Lignes directrices nationales.
5. Collège des médecins du Canada. Objectifs de l’examen de qualification, partie I.