Perte auditive

Introduction à la perte auditive pour l’EACMC1

La perte auditive est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1, relevant des domaines de l’Oto-rhino-laryngologie (ORL), de la médecine familiale et de la pédiatrie. En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer votre compétence à différencier la perte auditive conductive de la perte auditive neurosensorielle, à identifier les signes d’alerte (tels que la perte auditive neurosensorielle soudaine) et à gérer les affections courantes comme la presbyacousie et l’otite moyenne.

Ce guide se concentre sur les objectifs du Conseil médical du Canada (CMC), en mettant l’accent sur les rôles CanMEDS, en particulier le rôle de Communicateur, car la perte auditive a un impact significatif sur l’interaction patient-médecin et la qualité de vie.

Révision de l’anatomie et de la physiologie

Comprendre le trajet du son est essentiel pour localiser la pathologie.

Classification de la perte auditive

Pour la préparation à l’EACMC1, vous devez être capable de distinguer les trois principaux types de perte auditive en fonction des antécédents, de l’examen physique et des tests au diapason.

1. Perte auditive conductive (PAC)

Se produit lorsque la conduction du son est entravée par l’oreille externe, l’oreille moyenne ou les osselets.

• Caractéristique clé : Conduction osseuse > Conduction aérienne.
• Causes fréquentes : Impaction de cérumen, Otite moyenne, Otosclérose.

2. Perte auditive neurosensorielle (PAN)

Se produit en raison d’une pathologie dans la cochlée (sensorielle) ou dans la voie nerveuse rétrocochléaire (neurale).

• Caractéristique clé : Conduction aérienne > Conduction osseuse (mais les deux sont réduites par rapport à la normale), souvent avec perte de la perception des hautes fréquences.
• Causes fréquentes : Presbyacousie, Traumatisme sonore, Maladie de Ménière, Neurinome de l’acoustique.

3. Perte auditive mixte

Une combinaison de composantes conductives et neurosensorielles.

Étiologie et diagnostic différentiel

Évaluation clinique pour l’EACMC1

Suivez cette approche structurée pour maximiser votre note à la composante de prise de décision clinique (PDC).

Tableau récapitulatif : Interprétation des tests au diapason

Investigations diagnostiques

Audiométrie

La référence absolue pour le diagnostic.

• Audiométrie tonale pure : Mesure les seuils pour la conduction aérienne et osseuse.
  • Écart air-os : Indique une perte auditive conductive.
• Discrimination de la parole : Mauvaise dans les pathologies rétrocochléaires (ex. : Neurinome de l’acoustique).

Tympanométrie

Évalue la compliance de la membrane tympanique.

• Type A : Normal.
• Type B : Plat (Fluide/OME, Perforation, Cérumen).
• Type C : Pression négative (Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache).
• Type As : Peu profond (Otosclérose).
• Type Ad : Profond/Désarticulation des osselets.

Imagerie

• IRM avec gadolinium : La référence pour exclure un Schwannome vestibulaire en cas de PAN asymétrique.
• TDM de l’os temporal : Meilleur pour les pathologies osseuses (Cholestéatome, Otosclérose, Trauma).

Lignes directrices et contexte canadien spécifiques

Perte auditive neurosensorielle soudaine (PANS)

• Définition : Perte d’au moins 30 dB sur 3 fréquences contiguës survenant en moins de 72 heures.
• Norme de soins canadienne : Il s’agit d’une URGENCE OTOLOGIQUE.
• Prise en charge :
  1. Audiogramme urgent.
  2. Corticostéroïdes systémiques (ex. : Prednisone 1 mg/kg) commencés immédiatement (idéalement dans les 2 semaines).
  3. Injections de corticostéroïdes intratympaniques (thérapie de sauvetage).
  4. IRM pour exclure une pathologie rétrocochléaire.

Lignes directrices de dépistage

• Nouveau-nés : Le dépistage universel de l’audition des nouveau-nés (DUAN) est la norme dans la plupart des provinces canadiennes. L’objectif est de dépister à 1 mois, diagnostiquer à 3 mois et intervenir à 6 mois (règle du 1-3-6).
• Adultes : Le Groupe de travail canadien sur la médecine préventive (GTGMP) ne recommande pas le dépistage systématique des adultes asymptomatiques, mais les médecins doivent rester attentifs aux préoccupations rapportées par les patients.

Stratégies de prise en charge

Perte auditive conductive

• Médicale : Traiter l’infection (Antibiotiques pour l’OMA), retirer le cérumen, décongestionnants (efficacité limitée).
• Chirurgicale : Tympanoplastie (perforation), Stapédectomie (Otosclérose), Tubes de myringotomie (OME chronique).
• Aides auditives : Implants auditifs ancrés dans l’os (BAHA) si la chirurgie est contre-indiquée.

Perte auditive neurosensorielle

• Presbyacousie : Aides auditives (amplification).
• Sévère/Profonde : Implants cochléaires (contournent les cellules ciliées pour stimuler directement le nerf auditif).
  • Note : Au Canada, l’admissibilité aux implants cochléaires est déterminée par les programmes de santé provinciaux selon des critères audiométriques.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• La Presbyacousie est la cause la plus fréquente de perte auditive chez les personnes âgées (PAN, bilatérale, haute fréquence).
• La PANS nécessite des stéroïdes urgents ; ne retardez pas l’imagerie ou la référence spécialisée avant de commencer le traitement si la suspicion est forte.
• La PAN unilatérale ou les Acouphènes unilatéraux sont un Neurinome de l’acoustique jusqu’à preuve du contraire → IRM.
• L’Otosclérose se présente typiquement chez les jeunes femmes avec des antécédents familiaux positifs et une perte auditive conductive (Encoche de Carhart à 2000 Hz).
• Test de Weber : Latéralise vers l’oreille MAUVAISE en cas de perte conductive, et vers l’oreille BONNE en cas de perte neurosensorielle.
• Perte due au bruit : Caractérisée par une « encoche » à 4000 Hz.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 45 ans consulte votre clinique de médecine familiale pour une perte auditive soudaine de l’oreille gauche qui a commencé il y a 2 jours au réveil. Il signale également un « tintement » dans la même oreille. Il nie tout vertige, douleur à l’oreille ou écoulement. Il n’a pas d’antécédents de traumatisme ni d’infection respiratoire récente. Ses signes vitaux sont stables.

Examen physique :

• Otoscopie : Les deux membranes tympaniques sont d’apparence gris perle et intactes avec des reflets lumineux normaux. Aucune impaction de cérumen.
• Test de Weber : Latéralise vers l’oreille droite.
• Test de Rinne : La conduction aérienne est supérieure à la conduction osseuse (CA > CO) bilatéralement.

Question

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

• A. Rassurer le patient que c’est probablement viral et que cela se résoudra spontanément
• B. Prescrire de l’amoxicilline orale pendant 7 jours
• C. Effectuer une IRM urgente du cerveau
• D. Commencer des corticostéroïdes oraux à fortes doses et demander une audiométrie urgente
• E. Demander une tympanométrie pour exclure un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache

Explication

La bonne réponse est :

• D. Commencer des corticostéroïdes oraux à fortes doses et demander une audiométrie urgente

Analyse détaillée : Ce patient présente une Perte auditive neurosensorielle soudaine (PANS).

1. Interprétation des données :

   • Anamnèse : Début soudain (<72 heures), unilatéral.
   • Weber : Latéralise vers l’oreille Droite (l’oreille « bonne »). Cela indique soit une perte conductive droite, soit une perte neurosensorielle gauche.
   • Rinne : CA > CO bilatéralement (Rinne positif). Un Rinne positif dans l’oreille affectée (gauche) exclut une perte conductive.
   • Conclusion : La combinaison d’une latéralisation de Weber à droite et d’un Rinne positif à gauche confirme une Perte auditive neurosensorielle de l’oreille gauche.

2. Raisonnement clinique :

   • La PANS est une urgence otologique. La fenêtre de traitement efficace est étroite.
   • Les lignes directrices canadiennes et internationales recommandent l’instauration immédiate de corticostéroïdes systémiques (ex. : Prednisone) pour réduire l’inflammation et améliorer les chances de récupération auditive.
   • Une audiométrie urgente est nécessaire pour confirmer le diagnostic et établir une référence.

3. Pourquoi les autres options sont incorrectes :

   • A : L’observation est inappropriée car une PANS non traitée peut entraîner une surdité permanente.
   • B : Les antibiotiques sont indiqués pour les infections bactériennes (comme l’OMA). L’otoscopie normale exclut une OMA.
   • C : Bien qu’une IRM soit éventuellement indiquée pour exclure une pathologie rétrocochléaire (comme un schwannome vestibulaire), ce n’est pas la prochaine étape immédiate avant l’instauration du traitement/audiométrie ; attendre une IRM ne devrait pas retarder la corticothérapie.
   • E : La tympanométrie évalue la fonction de l’oreille moyenne. Puisque le Rinne était positif et l’otoscopie normale, une pathologie de l’oreille moyenne est improbable.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de compétences. Disponible à : mcc.ca 
2. Société canadienne d’Oto-rhino-laryngologie – Chirurgie cervico-faciale. Lignes directrices de pratique clinique.
3. RxTx (anciennement e-Therapeutics). Perte auditive. Association des pharmaciens du Canada.
4. Groupe de travail canadien sur la médecine préventive. Dépistage de la perte auditive.
5. Notes de Toronto 2024. Chapitre Oto-rhino-laryngologie.