Psychose : Psychiatrie Adulte pour l’EACMC1

Introduction

La psychose est un syndrome clinique caractérisé par une perte de contact avec la réalité. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre que la psychose n’est pas un diagnostic en soi, mais un complexe de symptômes qui traverse divers troubles psychiatriques, médicaux et induits par des substances.

Dans le contexte des soins de santé canadiens, la prise en charge de la psychose implique une approche multidisciplinaire s’alignant sur le cadre CanMEDS, en particulier les rôles d’Expert Médical, de Communicateur et de Défenseur de la Santé. Les services d’intervention précoce, souvent appelés cliniques de Premier Épisode de Psychose (PEP), sont un pilier des soins psychiatriques canadiens.

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Définition : La psychose implique une altération significative du jugement de la réalité, se manifestant typiquement par des délires, des hallucinations, un discours désorganisé et/ou un comportement désorganisé.

Présentation Clinique

Les symptômes de la psychose sont classiquement catégorisés en domaines positif, négatif et cognitif. Comprendre ces distinctions est vital pour le diagnostic différentiel et les questions de gestion à l’EACMC1.

Symptômes Positifs

“Ajoutés” à l’expérience normale :

Délires : Croyances fausses et fixes, incompatibles avec les normes culturelles (ex. : de persécution, de grandeur, de référence).
Hallucinations : Perceptions sensorielles sans stimulus externe (l’auditive est la plus fréquente dans la schizophrénie ; la visuelle suggère des causes organiques).
Discours désorganisé : Relâchement des associations, tangentielles, salade de mots.
Comportement grossièrement désorganisé : Catatonie, agitation, affect inapproprié.

Diagnostic Différentiel

Une approche systématique est nécessaire pour écarter les causes réversibles. L’EACMC1 teste fréquemment la capacité à distinguer les troubles psychiatriques primaires des causes secondaires.

Perle Clinique Canadienne

« Médical jusqu’à preuve de psychiatrique. » Dans un service d’urgence canadien, un patient présentant une psychose d’apparition nouvelle (surtout s’il a <40 ans, des hallucinations visuelles ou des signes vitaux anormaux) nécessite une investigation médicale approfondie pour écarter un délire ou une pathologie organique.

Psychose Primaire vs. Secondaire

Caractéristique	Trouble Psychiatrique Primaire (ex. : Schizophrénie)	Secondaire (Médicale/Substance)
Âge d’apparition	Typiquement fin de l’adolescence au milieu de la vingtaine (Hommes), fin de la vingtaine (Femmes)	Tout âge (souvent <13 ou >40)
Hallucinations	Principalement auditives	Visuelles, tactiles, olfactives
Vitesse d’apparition	Insidieuse (prodrome souvent présent)	Aiguë/Brusque
Signes Vitaux/Examen Physique	Généralement Normaux	Souvent Anormaux
Cognition	Alerte, orienté (sauf si sévère)	Délirium (conscience fluctuante)

Étiologies Courantes (Mnémonique : VIMISANT)

Vasculaire : AVC, vascularite lupique
Infection : Encéphalite (HSV, Anti-NMDA), VIH, Syphilis, ITU (personnes âgées)
Traumatisme : TCC (Traumatisme Crânio-Cérébral)
Auto-immun : Lupus érythémateux disséminé (LED), encéphalopathie de Hashimoto
Métabolique : Hypoglycémie, hyperthyroïdie, maladie de Wilson, Porphyrie
Ingestion/Sevrage : Cannabis, stimulants (méthamphétamine/cocaïne), sevrage alcoolique, stéroïdes
Structurel (Tumeur) : Tumeur cérébrale
Autre (Épilepsie) : États ictal ou post-ictal

Approche à l’Évaluation

Suivez ces étapes pour structurer votre raisonnement clinique pour les simulations de cas de l’EACMC1.

Étape 1 : Sécurité et Stabilisation

Évaluer le risque imminent de préjudice pour soi-même ou pour autrui.

Évaluation du risque suicidaire.
Évaluation du risque d’homicide/violence.
Le patient est-il apte à prendre des décisions ? (Voir Considérations Légales ci-dessous).
Action : S’il existe un danger imminent, une hospitalisation involontaire (Formulaire 1 en Ontario, ou équivalent provincial) est requise.

Étape 2 : Anamnèse

Se concentrer sur la chronologie et les symptômes associés.

HMA : Durée, nature des hallucinations, hallucinations impératives ?
Consommation de substances : Quantification détaillée (le cannabis est un facteur de risque majeur).
Antécédents médicaux : Épilepsie, traumatismes crâniens.
Antécédents familiaux : Schizophrénie, trouble bipolaire.
Histoire sociale : Déclin fonctionnel (école/travail).

Étape 3 : Examen Physique

Rechercher des signes organiques.

Signes vitaux : Fièvre (infection/SMR), tachycardie (substances/thyroïde).
Neurologique : Déficits focaux, anomalies de la démarche.
Dermatologique : Stigmates de maladie hépatique, traces d’injection.

Étape 4 : Investigations Diagnostiques

Protocole standard canadien pour le Premier Épisode de Psychose (PEP) :

Analyses sanguines : NFS, Électrolytes, Urée/Créatinine, CLH, TSH, B12/Folate, Calcium.
Infectieux : Sérologie de la syphilis (VDRL/RPR), VIH (si facteurs de risque).
Urine : Écran de dépistage de drogues (EDD).
Imagerie : TDM ou IRM cérébrale (indiquée pour un premier épisode afin d’écarter une lésion occupant l’espace/cause structurelle).

Troubles du Spectre de la Schizophrénie

Le diagnostic de Schizophrénie exige des critères spécifiques de durée et de symptômes (DSM-5-TR).

Chronologie des Troubles Psychotiques

Diagnostic	Durée des Symptômes	Déclin Fonctionnel Requis ?
Trouble Psychotique Bref	< 1 mois (avec retour complet à la normale)	Non
Trouble Schizophréniforme	1 mois à < 6 mois	Non
Schizophrénie	≥ 6 mois (inclut prodrome/résiduel)	Oui

Trouble Schizoaffectif

Présence de caractéristiques de la Schizophrénie ET d’un Épisode d’Humeur Majeur (Dépressif ou Maniaque).

Distinction clé : Les délires ou hallucinations doivent survenir pendant ≥ 2 semaines en l’absence d’un épisode d’humeur majeur (sinon, il s’agit d’un Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques).

Prise en Charge

La gestion doit suivre le modèle Bio-Psycho-Social.

1. Pharmacologique (Biologique)

Les antipsychotiques sont la pierre angulaire. Ils bloquent principalement les récepteurs Dopamine D2.

Antipsychotiques de Deuxième Génération (ADG) - Atypiques

Première ligne au Canada en raison d’un risque plus faible d’effets secondaires extrapyramidaux (ESP).
Exemples : Risperidone, Olanzapine, Quétiapine, Aripiprazole, Paliperidone.
Risques : Syndrome métabolique (Gain de poids, diabète, dyslipidémie), allongement de l’intervalle QTc.

Antipsychotiques de Première Génération (APG) - Typiques

Exemples : Halopéridol, Loxapine, Chlorpromazine.
Risques : Risque élevé d’ESP (dystonie, akathisie, parkinsonisme, dyskinésie tardive) et de Syndrome Malin des Neuroleptiques (SMN).

Clozapine

Réservée à la Schizophrénie Résistante au Traitement (échec de 2 essais adéquats d’antipsychotiques, dont un ADG).
Sécurité : Risque d’Agranulocytose. Nécessite un enregistrement obligatoire et une surveillance sanguine régulière (NFS) au Canada.

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Syndrome Malin des Neuroleptiques (SMN) : Urgence médicale caractérisée par de la Fièvre, de l’Encéphalopathie (confusion), des Signes vitaux instables, une Élévation de la CPK/Leucocytose, et une Rigidité (en tuyau de plomb).

Traitement : Arrêt de l’agent, soins de soutien, Dantrolène/Bromocriptine.

2. Psychosociale

TCC pour la Psychose (TCCp) : Approche complémentaire fondée sur des preuves.
Intervention familiale : Réduit significativement les taux de rechute.
Traitement Communautaire Intensif (TCI) : Équipes multidisciplinaires offrant un soutien communautaire 24/7 pour les cas sévères.
Logement/Finances : Aide avec les soutiens provinciaux à l’invalidité (ex. : ODSP en Ontario, AISH en Alberta).

3. Légale (Contexte Canadien)

Hospitalisation involontaire : Connaître les critères de votre province (ex. : « Danger pour soi, danger pour autrui, incapacité à prendre soin de soi »).
Ordonnances de traitement communautaire (OTC) : Traitement ambulatoire obligatoire pour les patients en « porte tournante ».

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Écarter les causes organiques : Surtout le délire et l’usage de substances dans les cas d’apparition nouvelle.
Cannabis et Psychose : L’usage intensif de cannabis à l’adolescence est un facteur de risque significatif de développement de la schizophrénie.
Risque Suicidaire : Le risque de suicide au cours de la vie dans la schizophrénie est d’environ 5 % à 10 %. Le risque est le plus élevé au début de la maladie et lors de la sortie d’hospitalisation.
Surveillance Métabolique : Pour les patients sous ADG, surveiller régulièrement le poids, la TA, la glycémie à jeun et les lipides (lignes directrices de l’Association canadienne du diabète).
Dyskinésie Tardive : Effet secondaire à long terme (mouvements choréoathétoïdes) ; souvent irréversible. Passer à la Clozapine si sévère.

Lignes Directrices Canadiennes

Les lignes directrices de pratique clinique de l’Association Canadienne de Psychiatrie (ACP) pour la Schizophrénie soulignent :

Détection et intervention précoces (cliniques PEP).
Utilisation des ADG comme traitement de première ligne.
Surveillance métabolique de routine.
Utilisation d’Injections Longue Action (ILA) pour améliorer l’observance.
Utilisation de la Clozapine après deux essais infructueux.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 22 ans, étudiant universitaire, est amené aux urgences par son colocataire. Le colocataire rapporte que le patient n’a pas assisté à ses cours depuis 6 semaines, qu’il reste rarement dans sa chambre et qu’il a recouvert les fenêtres de papier d’aluminium pour « bloquer les signaux du gouvernement ». Le patient semble négligé et marmonne pour lui-même. Il admet entendre des voix qui commentent ses actions. Il n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. Il fume du cannabis occasionnellement, mais n’en a pas consommé la dernière semaine. Ses signes vitaux sont stables. L’écran de dépistage urinaire des drogues est négatif.

Lequel des choix suivants représente la première approche pharmacologique la plus appropriée ?

Explication

La bonne réponse est :

C. Risperidone

Explication : Ce patient présente des signes compatibles avec un Premier Épisode de Psychose (probablement un trouble schizophréniforme ou une schizophrénie, compte tenu de la durée de 6 semaines).

Choix C (Risperidone) : Les lignes directrices canadiennes recommandent les Antipsychotiques de Deuxième Génération (ADG) comme la Risperidone, l’Olanzapine ou l’Aripiprazole comme traitement de première ligne pour la psychose d’apparition initiale en raison d’un risque plus faible d’effets secondaires extrapyramidaux (ESP) par rapport aux agents de première génération.
Choix A (Halopéridol) : Un Antipsychotique de Première Génération (APG). Bien qu’efficace, il n’est pas de première ligne en raison d’un taux plus élevé d’ESP (dystonie, parkinsonisme) et de dyskinésie tardive.
Choix B (Clozapine) : Réservée à la schizophrénie résistante au traitement (échec de deux autres antipsychotiques). Elle présente des risques d’effets secondaires graves (agranulocytose, myocardite).
Choix D (Diazépam) : Un benzodiazépine. Il peut être utilisé en aigu pour l’agitation, mais ne traite pas les symptômes psychotiques sous-jacents.
Choix E (Carbamazépine) : Un stabilisateur de l’humeur utilisé dans le trouble bipolaire, non indiqué en monothérapie pour la psychose aiguë.

Références

Association Canadienne de Psychiatrie (ACP). (2017). Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge de la schizophrénie et du trouble schizoaffectif.
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, Partie I : Santé mentale.
Remington, G., et al. (2017). Guidelines for the Pharmacotherapy of Schizophrenia in Adults. Canadian Journal of Psychiatry.
Centre for Addiction and Mental Health (CAMH). Schizophrenia: Information for Professionals. https://www.camh.ca