Troubles de l’attention, d’apprentissage et problèmes scolaires

Introduction

Les problèmes scolaires constituent une présentation fréquente en soins primaires pédiatriques et un sujet récurrent à l’EACMC1. Le Conseil médical du Canada (CMC) s’attend à ce que les candidats évaluent un enfant présentant des difficultés scolaires en tenant compte des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.

Ce sujet englobe un vaste diagnostic différentiel, allant du Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et des Troubles spécifiques des apprentissages (TSA), aux déficits sensoriels, aux déficiences intellectuelles et aux facteurs de stress psychosociaux.

Épidémiologie canadienne

Comprendre la prévalence dans le contexte canadien est vital pour l’EACMC1.

• TDAH : Affecte environ 5 à 9 % des enfants d’âge scolaire au Canada. C’est le trouble neurodéveloppemental le plus courant.
• Troubles d’apprentissage : Affectent environ 3 à 10 % des enfants.
• Genre : Le TDAH est diagnostiqué plus fréquemment chez les garçons (ratio de 3:1), bien que les filles soient souvent sous-diagnostiquées, car elles présentent plus fréquemment le sous-type inattentif plutôt que des comportements perturbateurs.

Étiologie et physiopathologie

L’étiologie est généralement multifactorielle, suivant le Modèle biopsychosocial :

1. Biologique : Héritabilité génétique (élevée dans le TDAH ~75 %), prématurité, trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale (TSAF), exposition au plomb.
2. Psychologique : Anxiété, dépression, faible estime de soi.
3. Social : Pauvreté, conflits familiaux, intimidation (harcèlement), manque de soutien éducatif.

Présentation clinique et diagnostic différentiel

Les enfants se présentent généralement en raison des préoccupations des parents ou des enseignants concernant :

• Baisse des résultats scolaires
• Comportement perturbateur
• Isolement social
• Refus scolaire

Liste de contrôle du diagnostic différentiel

Lors de l’approche d’un cas de « Problème scolaire » à l’EACMC1, envisagez les grandes catégories suivantes :

Stratégie d’évaluation

Une approche structurée est requise. Les lignes directrices de CADDRA (Canadian ADHD Resource Alliance) recommandent une évaluation approfondie.

Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH)

Le TDAH est une affection chronique caractérisée par une inattention et/ou une hyperactivité-impulsivité persistantes qui nuisent au fonctionnement ou au développement.

Résumé des critères du DSM-5

• Symptômes : $\ge$ 6 symptômes d’Inattention ET/OU $\ge$ 6 symptômes d’Hyperactivité/Impulsivité (pour les enfants de <17 ans).
• Durée : $\ge$ 6 mois.
• Début : Symptômes présents avant l’âge de 12 ans.
• Milieux : Présents dans $\ge$ 2 milieux (Maison, École, Amis).
• Impact : Preuve claire d’interférence avec le fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

Prise en charge du TDAH au Canada

La prise en charge est multimodale. Selon les Lignes directrices de CADDRA :

Effets secondaires courants des stimulants

• Suppression de l’appétit (surveiller le poids/la taille)
• Troubles du sommeil (insomnie)
• Maux de tête/Douleurs abdominales
• Légère augmentation de la FC et de la TA (surveiller les signes vitaux)

Troubles Spécifiques des Apprentissages (TSA)

Défini comme des difficultés à apprendre et à utiliser des compétences scolaires. Les compétences scolaires affectées sont nettement inférieures à celles attendues pour l’âge chronologique de l’individu et causent une interférence significative.

1. Avec atteinte en lecture (Dyslexie) : Le plus fréquent. Problèmes de précision de lecture des mots, de vitesse de lecture ou de fluidité.
2. Avec atteinte en expression écrite (Dysgraphie) : Précision de l’orthographe, grammaire, clarté ou organisation.
3. Avec atteinte en mathématiques (Dyscalculie) : Sens des nombres, mémorisation des faits arithmétiques, calcul.

Prise en charge :

• N’est pas traitée par des médicaments.
• Nécessite un enseignement spécialisé et des aménagements (PII).

Lignes directrices et ressources canadiennes

La familiarité avec ces organismes est à haut rendement pour l’EACMC1 :

1. CADDRA (Canadian ADHD Resource Alliance) : Publie les Lignes directrices de pratique canadiennes sur le TDAH.
2. SCP (Société canadienne de pédiatrie) : Lignes directrices sur les problèmes scolaires et l’évaluation du développement.
3. Cadre CanMEDS : Met l’accent sur le rôle du médecin dans la coordination des soins entre les systèmes de santé et d’éducation.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Éliminer les déficits sensoriels : Les tests de vision et d’audition sont des investigations initiales obligatoires pour les problèmes scolaires.
• Deux milieux : Les symptômes de TDAH doivent être présents dans au moins deux milieux (ex. : maison et école).
• Historique indirect (Collaterale) : Vous ne pouvez pas diagnostiquer le TDAH ou les problèmes scolaires uniquement sur la base du rapport du patient ou des parents; vous avez besoin des données de l’enseignant (ex. : SNAP-IV).
• Tx pharmacologique de première ligne du TDAH : Stimulants à libération prolongée pour les enfants d’âge scolaire; thérapie comportementale pour les enfants d’âge préscolaire (<6 ans).
• Comorbidités : Dépister l’anxiété, la dépression et le TOP chez chaque enfant atteint de TDAH.
• Imitateurs médicaux : Crises d’absence (regards fixes) et Apnée du sommeil (inattention due à la fatigue).

Question d’exemple

Scénario clinique

Un garçon de 7 ans est amené chez son médecin de famille par ses parents en raison d’un comportement perturbateur à l’école. L’enseignant signale qu’il gigote constamment, quitte son siège pendant les leçons et a du mal à attendre son tour. Ces comportements sont présents depuis la maternelle. Ses parents notent des comportements similaires à la maison; il est « conduit par un moteur » et ne peut pas jouer tranquillement. Il n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. L’examen physique, y compris le dépistage de la vision et de l’audition, est sans particularité. Les parents et l’enseignant ont rempli les formulaires SNAP-IV, qui montrent des scores bien au-dessus du seuil pour l’hyperactivité et l’impulsivité, avec des scores modérés pour l’inattention.

Laquelle des options suivantes représente la prise en charge pharmacologique initiale la plus appropriée pour ce patient ?

Options

• A. Clonidine à libération immédiate
• B. Fluoxétine
• C. Méthylphénidate à longue durée d’action
• D. Halopéridol
• E. Supplémentation en acides gras Oméga-3

Explication

La bonne réponse est :

• C. Méthylphénidate à longue durée d’action

Explication : Ce patient présente des symptômes classiques de Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), à prédominance hyperactive/impulsive. Les symptômes sont présents dans deux milieux (maison et école), persistent depuis plus de 6 mois et nuisent au fonctionnement.

• L’option C est correcte : Selon les lignes directrices de CADDRA, les psychostimulants à libération prolongée (méthylphénidate ou amphétamines) sont le traitement pharmacologique de première ligne pour le TDAH chez les enfants d’âge scolaire ($\ge$ 6 ans). Les formulations à longue durée d’action sont préférées aux formulations à courte durée d’action pour assurer un contrôle des symptômes tout au long de la journée scolaire, améliorer l’observance et réduire l’effet de rebond et la stigmatisation liés à la prise de médicaments à l’école.
• L’option A est incorrecte : La clonidine (agoniste alpha-2) est un agent de troisième ligne ou un traitement d’appoint, souvent utilisé pour le sommeil ou l’agressivité, mais pas comme traitement de première ligne pour les symptômes fondamentaux du TDAH.
• L’option B est incorrecte : La fluoxétine est un ISRS utilisé pour l’anxiété ou la dépression. Bien que l’anxiété puisse être comorbide, la présentation principale ici est le TDAH.
• L’option D est incorrecte : Les antipsychotiques comme l’halopéridol ne sont pas indiqués pour le TDAH non compliqué et comportent des risques d’effets secondaires importants.
• L’option E est incorrecte : Bien que certains parents utilisent les Oméga-3, les preuves sont faibles et ils ne sont pas considérés comme un traitement de première ligne pour le TDAH dans les lignes directrices canadiennes.

Références

1. Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA). (2020). Canadian ADHD Practice Guidelines, 4.1 Edition. Toronto, ON: CADDRA.
2. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
3. Société canadienne de pédiatrie. (2018). Santé mentale et pédiatrie du développement.
4. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Difficultés scolaires.