Masse Scrotale : Guide de préparation pour l’EACMC1

Introduction

L’évaluation d’une masse scrotale est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1 et constitue une compétence fondamentale selon les objectifs du Collège des médecins du Canada (CMC) (Objectif 78-4). La présentation peut varier d’un kyste bénin et indolore à une urgence chirurgicale comme la torsion testiculaire, ou à une malignité potentiellement mortelle.

En tant qu’Expert Médical (CanMEDS), le médecin canadien doit différencier efficacement les lésions solides des lésions kystiques, les présentations douloureuses des présentations indolores, et identifier les « signaux d’alarme » nécessitant une référence urologique urgente.

Approche Clinique de la Masse Scrotale

L’évaluation initiale détermine l’urgence de la situation. S’agit-il d’un scrotum aigu (douloureux, urgence) ou d’une masse chronique (indolore, élective/urgente) ?

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel est mieux catégorisé par la nature de la masse et la présence de douleur.

Conditions Clés et Gestion

1. Carcinome Testiculaire

C’est le diagnostic à ne pas manquer pour l’EACMC1.

• Facteurs de risque : Cryptorchidie (le plus significatif), syndrome de Klinefelter, antécédents familiaux, race blanche.
• Histologie :
  • Séminome : Le plus fréquent, radiosensible, meilleur pronostic.
  • Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) : Embryonnaire, Tératome, Choriocarcinome, Carcinome du sac vitellin.
• Marqueurs Tumoraux :

// Marqueurs tumoraux clés pour l'EACMC1
const markers = {
  AFP: "Alpha-fœtoprotéine (Élevée dans les TGNS, jamais dans le séminome pur)",
  bHCG: "Bêta-Gonadotrophine Chorionique Humaine (Élevée dans le séminome et les TGNS)",
  LDH: "Lactate Déshydrogénase (Marqueur non spécifique de la charge tumorale)"
};

2. Varicocèle

• Pathophysiologie : Incompétence valvulaire de la veine spermatique.
• Signification : Cause la plus fréquente d’infertilité masculine chirurgicalement corrigeable.
• Signal d’alarme : Une varicocèle droite (ou une varicocèle qui ne se décomprime pas en position couchée) justifie une imagerie abdominale (TDM/US) pour exclure une pathologie rétropéritonéale (ex. : Carcinome à cellules rénales avec thrombose de la VCI).

3. Torsion Testiculaire

• Diagnostic : Clinique. L’US Doppler peut confirmer mais ne doit pas retarder l’exploration chirurgicale si la suspicion clinique est élevée.
• Prise en charge : Exploration chirurgicale immédiate, détorsion et orchidopexie bilatérale.

Investigations

Laboratoire

• Analyse d’urine et culture : Pour exclure une IT ou une épididymite.
• Prélèvements IST : Si le patient est sexuellement actif/présente un écoulement.
• Marqueurs tumoraux : AFP, b-HCG, LDH (si masse solide détectée).

Imagerie

• Échographie scrotale avec Doppler : La Norme d’or de l’imagerie initiale pour toute masse scrotale. Elle différencie les lésions solides des kystiques et les lésions intra-testiculaires des extra-testiculaires.
• TDM Abdomino-Pelvienne : Stades pour le cancer du testicule (métastases aux ganglions lymphatiques rétropéritonéaux).

Comparaison des Masses Scrotales Courantes

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec Sagesse

Lignes Directrices de l’ACU (Association Urologique Canadienne)

1. Cancer du Testicule : Toute masse solide intratesticulaire à l’échographie est maligne jusqu’à preuve du contraire. La référence à un urologue doit être urgente (généralement vue dans les 2 semaines).
2. Imagerie : Choisir avec Sagesse Canada recommande de ne pas demander de scan TDM pour l’évaluation initiale d’une masse scrotale ; l’échographie est la modalité d’imagerie de choix.
3. Préservation de la fertilité : Les lignes directrices canadiennes insistent pour offrir la cryoconservation de sperme à tous les hommes subissant une orchidectomie pour cancer du testicule avant la chimiothérapie ou la radiothérapie.

Intendance des Antibiotiques (Épididymite)

Les lignes directrices de traitement au Canada suivent généralement les schémas de résistance locaux :

• IST (Gonorrhée/Chlamydia) : Ceftriaxone 250-500mg IM x1 + Doxycycline 100mg BID x 10-14 jours.
• Organismes entériques : Les fluoroquinolones (ex. : Lévofloxacine) sont souvent utilisées, mais soyez conscient de la résistance croissante d’E. coli au Canada. Le Septra (TMP-SMX) est une alternative si la sensibilité est connue.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Échographie d’abord : La réponse à « Quelle est la meilleure première étape diagnostique ? » pour une masse scrotale est presque toujours l’Échographie Scrotale.
• Biopsie Contre-indiquée : Ne pas biopsier les masses testiculaires.
• Varicocèle Droite : Enquêter sur le rétropéritoine/rein.
• Torsion vs Épididymite :
  • Torsion : Début soudain, réflexe crémastérien absent, signe de Prehn négatif.
  • Épididymite : Début progressif, fièvre, dysurie, signe de Prehn positif.
• Drainage Lymphatique : Les testicules drainent vers les ganglions Para-aortiques (Rétropéritonéaux). La peau scrotale draine vers les ganglions Inguinaux. C’est pourquoi la biopsie trans-scrotale est mauvaise (elle modifie le drainage).

Question d’Exemple

Scénario Un homme de 24 ans consulte son médecin de famille se plaignant d’une grosseur indolore dans son scrotum droit qu’il a remarquée sous la douche il y a 3 jours. Il rapporte une sensation de « lourdeur » dans le scrotum, mais nie toute fièvre, dysurie ou écoulement pénien. Il n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. L’examen physique révèle un nodule ferme, non sensible, de 2 cm sur l’aspect antérieur du testicule droit. La masse ne transillumine pas. Le testicule gauche est sans particularité. Il n’y a pas d’adénopathie inguinale.

Lequel des énoncés suivants représente la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

• A. Réassurance et suivi dans 3 mois
• B. Cure d’antibiotiques empiriques pour épididymite
• C. Échographie scrotale avec Doppler
• D. Biopsie par aspiration à l’aiguille fine du nodule
• E. Scan TDM de l’abdomen et du pelvis

Explication

La bonne réponse est :

• C. Échographie scrotale avec Doppler

Explication Détaillée : Ce scénario clinique est fortement suspect de cancer du testicule. Le patient est dans le groupe d’âge de prédilection (15-35 ans) et présente un nodule intratesticulaire ferme et indolore classique.

• Option C (Correcte) : L’échographie scrotale est la modalité d’imagerie initiale norme d’or pour confirmer la présence d’une masse intratesticulaire solide et la distinguer des lésions kystiques bénignes (comme les hydrocèles) ou des pathologies extratesticulaires.
• Option A (Incorrecte) : Une masse testiculaire solide chez un jeune homme est maligne jusqu’à preuve du contraire. Retarder le diagnostic de 3 mois est négligent et pourrait affecter le pronostic.
• Option B (Incorrecte) : Les antibiotiques sont indiqués pour l’épididymite, qui se présente typiquement avec douleur, fièvre et dysurie. Ce patient présente une masse indolore sans signes d’infection.
• Option D (Incorrecte) : La biopsie trans-scrotale est contre-indiquée en cas de suspicion de cancer du testicule en raison du risque de dissémination tumorale et de modification des schémas de drainage lymphatique. Le diagnostic est confirmé par orchidectomie inguinale radicale après évaluation des marqueurs et de l’échographie.
• Option E (Incorrecte) : Bien que le TDM abdomino-pelvien soit utilisé pour la stadification (vérification des adénopathies rétropéritonéales), ce n’est pas l’étape diagnostique initiale. L’échographie confirme d’abord la lésion primaire.

Références

1. Association Urologique Canadienne (ACU). (2019). Ligne directrice sur le cancer du testicule. Consulté sur CUA.org.
2. Collège des médecins du Canada. Objectifs de l’examen de classement (EACMC) Partie I. Objectif 78-4 : Masse/Douleur Scrotale.
3. Notes de Toronto 2024. Chapitre Urologie : Masse Scrotale et Cancer du Testicule.
4. Baird, D.C., et al. (2019). Scrotum aigu : Évaluation et prise en charge. American Family Physician.
5. Choisir avec Sagesse Canada. Recommandations en Urologie.