Saignements utérins : Excessifs, Irréguliers, Anormaux

Introduction

Les saignements utérins anormaux (SUA) représentent une présentation clinique courante dans les soins primaires et la gynécologie au Canada, constituant une part importante des références. Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de comprendre l’étiologie, la démarche diagnostique appropriée et la prise en charge des SUA conformément aux lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC).

Les SUA sont définis comme des saignements provenant du corps utérin qui sont anormaux en termes de durée, de volume, de fréquence ou de régularité. Ils englobent les termes antérieurement connus sous le nom de ménorragie et de métrorragie, bien que la terminologie actuelle privilégie le système de classification de la FIGO (PALM-COEIN).

🍁

Contexte canadien : Au Canada, les SUA sont une cause principale d’hystérectomie. Le rôle d’Expert médical du référentiel CanMEDS exige de trouver un équilibre entre la prise en charge médicale conservatrice et les interventions chirurgicales, tandis que le rôle de Défenseur des patients souligne le dépistage du cancer de l’endomètre dans les populations à risque élevé.

Étiologie : La Classification PALM-COEIN

Le système de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) classe les causes de SUA en étiologies structurelles (PALM) et non structurelles (COEIN). C’est un concept à haut rendement pour l’EACMC1.

Structurelles (PALM)

Causes Structurelles

Ces entités peuvent être visualisées par imagerie (échographie/hystéroscopie) ou histopathologie.

P - Polype : SUA-P. Polype endométrial ou endocervical. Généralement bénin.
A - Adénomyose : SUA-A. Tissu endométrial à l’intérieur du myomètre. Associé à la dysménorrhée et à un utérus volumineux et sensible.
L - Léiomyome (Fibromes) : SUA-L. Tumeurs bénignes du muscle lisse. Sous-classées en sous-muqueux (le plus susceptible de causer des saignements) ou autres.
M - Malignité et Hyperplasie : SUA-M. Hyperplasie ou carcinome de l’endomètre. Crucial à exclure chez les femmes de moins de 40 ans.

Évaluation Clinique

L’objectif de l’évaluation est de déterminer l’acuité (stabilité hémodynamique), l’étiologie et l’impact sur la qualité de vie.

1. Anamnèse

Se concentrer sur les « ABCDE » du saignement et les facteurs de risque.

Schéma : Fréquence, durée, régularité, volume (caillots > 2,5 cm, changement de protection < 2 heures).
Symptômes associés : Douleur (dysménorrhée), écoulement, fièvre, signes systémiques de saignement (fatigue, syncope).
Antécédents médicaux : Coagulopathies, maladie thyroïdienne, médicaments (warfarine, AOD, suppléments à base de plantes).
Antécédents obstétricaux/sexuels : Toujours exclure une grossesse.

🚩 Signaux d’alarme pour le cancer de l’endomètre à l’EACMC1

Âge > 40 ans
Obésité (IMC > 30) - Conversion périphérique des androgènes en œstrogènes
Nulliparité
Syndrome de Lynch (HNPCC)
Exposition à des œstrogènes non opposés (SOPK, THS à base d’œstrogènes seuls)
Utilisation de tamoxifène
Diabète sucré

2. Examen Physique

Signes vitaux : Évaluer l’instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension).
Général : Signes d’anémie (pâleur), maladie thyroïdienne, SOPK (hirsutisme, acné), troubles de la coagulation (pétéchies, ecchymoses).
Abdominal : Masses, sensibilité.
Pelvien (Bimanuel et Spéculum) :
- Évaluer la source du saignement (vulve, vagin, col, utérus).
- Taille, contour de l’utérus (fibromes), mobilité, sensibilité (PID, adénomyose).
- Lésions cervicales (polypes, cancer).

3. Investigations

Étape 1 : Analyses de laboratoire

Bêta-hCG : Obligatoire chez toutes les femmes en âge de procréer.
NFS : Évaluer l’hémoglobine et les plaquettes.
Ferritine : Évaluer les réserves de fer (souvent basses en cas de SUA chronique).
TSH : Si symptômes de dysfonction thyroïdienne ou SUA-O.
Bilan de coagulation (TP/TCA) : Si les antécédents suggèrent une coagulopathie (ex. : saignements abondants depuis la ménarche).
Test Pap : Suivre les lignes directrices provinciales de dépistage (pathologie cervicale).

Étape 2 : Imagerie diagnostique

Échographie transvaginale (ETV) : Modalité d’imagerie de première ligne au Canada pour les causes structurelles (Fibromes, Polypes, Épaisseur endométriale).
Sonohystérographie (Infusion saline) : Supérieure pour les lésions intracavitaires (polypes, fibromes sous-muqueux).

Étape 3 : Échantillonnage tissulaire (Biopsie de l’endomètre)

C’est un point de décision critique dans les scénarios de l’EACMC1. Selon les Lignes directrices de la SOGC, effectuer une biopsie de l’endomètre (BE) si :

Âge > 40 ans.
Âge < 40 ans avec des facteurs de risque de cancer de l’endomètre (obésité, SOPK, œstrogènes non opposés, échec du traitement médical).
Saignement postménopausique (QUELQUE quantité que ce soit).

Lignes directrices canadiennes pour la prise en charge (SOGC)

La prise en charge dépend de l’étiologie (PALM-COEIN), des désirs de fertilité et de la sévérité.

Prise en charge médicale

Le traitement de première intention est généralement médical, sauf en présence de lésions structurelles importantes ou de suspicion de malignité.

Classe	Options	Mécanisme	Notes cliniques (EACMC1)
Non hormonale	Acide tranexamique	Antifibrinolytique	Pris uniquement pendant les menstruations. Réduit les saignements jusqu’à 50 %. Contre-indiqué en cas de maladie thromboembolique active.
	AINS (Naproxène, Ibuprofène)	Inhibiteur de la synthèse des prostaglandines	Réduit les saignements et la dysménorrhée.
Hormonale	SIU-LNG (Mirena)	Libération de progestatif	Option hormonale de première ligne pour les saignements menstruels abondants. Réduit la perte sanguine de > 90 %.
	Contraceptifs hormonaux combinés (CHC)	Pilule, timbre, anneau	Régule le cycle, amincit l’endomètre. Bon pour SUA-O et SUA-E.
	Progestatifs oraux	Cycliques ou continus	Cycliques (ex. : Médroxyprogestérone) induisent un saignement de privation ; Continus induisent l’aménorrhée.
	Analogues de la LHRH	Leuprolide	Induit une « ménopause médicale ». Utilisation à court terme (ex. : préopératoire pour réduire la taille des fibromes).

Prise en charge chirurgicale

Réservée à l’échec du traitement médical, aux contre-indications aux médicaments, ou à une pathologie structurelle significative.

Ablation de l’endomètre : Minimale invasive. Contre-indiquée si la patiente désire une fertilité future ou en cas d’hyperplasie/cancer de l’endomètre.
Myomectomie : Ablation des fibromes (préserve l’utérus/fertilité).
Hystérectomie : Traitement définitif.

Scénarios Cliniques Spécifiques

Saignement aigu et abondant (Hémodynamiquement instable)

Stabilisation : ABC, voies veineuses de gros calibre, fluides, groupage sanguin.
Œstrogènes IV à forte dose : (Ex. : Prémarin) stabilise la muqueuse endométriale.
Acide tranexamique : IV ou PO.
Chirurgical : Curetages ou embolisation des artères utérines si l’approche médicale échoue.

Adolescentes

Cause la plus fréquente : Anovulation (axe HPO immature).
Deuxième cause la plus fréquente : Coagulopathie (ex. : maladie de von Willebrand).
Prise en charge : Généralement médicale (CHC, acide tranexamique). Éviter le curetage.

Saignement postménopausique

Définition : Saignement survenant plus d’un an après la ménopause.
Règle : Cancer jusqu’à preuve du contraire.
Investigation : ETV (une épaisseur endométriale < 4 mm ou < 5 mm selon le protocole local rend le cancer improbable) ET/OU Biopsie de l’endomètre.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Points à retenir à haut rendement

Test de grossesse : Le premier test chez toute femme en âge de procréer avec des SUA est un Bêta-hCG.
Critères de biopsie : Mémorisez les critères de la SOGC pour la biopsie de l’endomètre (Âge > 40 ans OU facteurs de risque).
Traitement de première ligne : Sachez que le Système Intra-Utérin à libération de lévonorgestrel (SIU-LNG) est très efficace et souvent le traitement de première ligne pour les saignements menstruels abondants.
Terminologie : Utilisez la terminologie PALM-COEIN ; évitez « saignement utérin dysfonctionnel ».
Saignement postménopausique : Tout saignement après la ménopause nécessite une investigation pour le cancer de l’endomètre.

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 46 ans se présente à votre clinique de médecine familiale avec des saignements menstruels de plus en plus abondants et irréguliers depuis 6 mois. Elle rapporte avoir passé des caillots « de la taille de balles de golf » et se sent fatiguée. Ses antécédents médicaux sont marqués par l’obésité (IMC 34), le diabète de type 2 et l’hypertension. Elle est G0P0. Elle n’est pas sexuellement active actuellement. L’examen physique révèle un col d’apparence normale et un utérus légèrement augmenté de volume, mobile et non sensible.

Question

Laquelle des étapes suivantes est la plus appropriée pour la prochaine étape de l’investigation de cette patiente ?

A. Réassurance et essai de pilules contraceptives combinées
B. Échographie transvaginale seulement
C. Biopsie de l’endomètre
D. Dosage de la FSH et de la LH sériques
E. Référence pour hystérectomie

Explication

La bonne réponse est :

C. Biopsie de l’endomètre

Explication détaillée :

Cette patiente présente des saignements utérins anormaux (SUA) et possède de multiples facteurs de risque d’hyperplasie et de carcinome de l’endomètre.

Lignes directrices canadiennes (SOGC) : Les lignes directrices indiquent clairement qu’une biopsie de l’endomètre est indiquée chez les femmes avec des SUA qui ont plus de 40 ans.
Facteurs de risque : Même si elle était plus jeune, elle présente des facteurs de risque importants : Obésité (conversion périphérique des androgènes en œstrogènes), Diabète, et Nulliparité (exposition aux œstrogènes non opposés).
Pourquoi pas les autres options ?
- A (CHC) : Bien que les CHC traitent les SUA, vous ne pouvez pas commencer le traitement sans exclure une malignité chez une patiente à haut risque. Masquer les symptômes pourrait retarder un diagnostic de cancer.
- B (Échographie) : Bien qu’une échographie fasse partie de la démarche (pour rechercher des causes structurelles comme les fibromes), elle ne fournit pas de diagnostic histologique. Chez une femme de 46 ans avec ces facteurs de risque, le diagnostic histologique (biopsie) est obligatoire, quels que soient les résultats de l’échographie.
- D (FSH/LH) : Ces tests sont utilisés pour diagnostiquer la ménopause ou l’insuffisance ovarienne prématurée, et non pour évaluer les SUA ou exclure un cancer.
- E (Hystérectomie) : Il s’agit d’un traitement définitif, et non d’une étape diagnostique. C’est une approche trop agressive sans diagnostic confirmé.

Rôle CanMEDS - Expert médical : Reconnaître les « signaux d’alarme » de malignité et commander le test diagnostique approprié (Biopsie) avant d’initier un traitement.

Références

Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). (2013). Saignements utérins anormaux chez les femmes préménopausées. Ligne directrice clinique n° 292.
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). (2018). Ligne directrice n° 359 : Prise en charge des fibromes utérins.
Munro, M. G., et al. (2011). Système de classification FIGO (PALM-COEIN) pour les causes de saignements utérins anormaux chez les femmes non enceintes en âge de procréer. International Journal of Gynecology & Obstetrics.
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs des questions à choix multiples et de la prise de décision clinique pour l’examen de la partie I de l’EACMC.
Toronto Notes. (2023). Gynécologie : Saignements utérins anormaux.